Sudoración excesiva y enfermedad de Parkinson

Se entiende por hiperhidrosis la producción de sudor de forma excesiva respecto a las necesidades fisiológicas, y se estima que la afecta aproximadamente al 3% de la población general. Las causas y frecuencia pueden variar según la patología.

¿Cuál es la frecuencia de hiperhidrosis en los pacientes con enfermedad de Parkinson?

La hiperhidrosis se observa en 30-50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Sin embargo, es necesario aclarar que asimismo existen pacientes con sudoración normal o incluso disminuida. También se describen alteraciones en la termorregulación, es decir, cambios en la temperatura y coloración por ejemplo de las extremidades, pudiendo variar entre estar más frías o a veces más calientes. Patología de la piel como dermatitis seborreica son más frecuentes en los pacientes con párkinson.

¿Qué otros síntomas se pueden asociar a la sudoración excesiva?

La sudoración excesiva forma parte de los llamados síntomas disautonómicos de la enfermedad de Parkinson. La prevalencia de éstos varían del 14 al 80% en distintos estudios según el criterio utilizado, pero parece claro que son mucho más frecuente que en personas sin párkinson. Pueden ser de muy diverso tipo: cardiovascular (mareos, ortostatismo), gastrointestinal (nauseas, vómitos, estreñimiento, etc.), urinario (urgencia miccional, nicturia, polaquiuria, etc.), disfunción sexual (disfunción eréctil, retraso en la eyaculación, anorgasmia, etc.), o alteraciones de la termorregulación, que incluye la hiperhidrosis.

En pacientes que presenta un parkinsonismo atípico llamado AMS (Atrofia Multisistémica) es mucho más frecuente la presencia de síntomas disautonómicos, incluso de forma precoz, y muchas veces generan una gran discapacidad, como es el caso de la hipotensión ortostática. 

¿Cuál es la causa de la sudoración excesiva en los pacientes con enfermedad de Parkinson?

Se debe a una afectación del llamado sistema nervioso autónomo, que es la parte del sistema nervioso que controla las acciones involuntarias, tales como los latidos cardíacos, la motilidad intestinal o vaciamiento gástrico o el ensanchamiento o estrechamiento de los vasos sanguíneos. Estudios patológicos han observado depósitos en el sistema nervioso autónomo de alfa-sinucleína con la formación de cuerpos de Lewy (marcador patológico característico de la enfermedad de Parkinson) en pacientes con párkinson. Una mayor afectación del sistema nervioso autónomo podría predisponer a más síntomas disautonómicos, incluyendo la sudoración.

En concreto, las glándulas sudoríparas son activadas por el sistema nervioso simpático. Las señales son transmitidas desde el «centro termorregulador», en el hipotálamo, a través de nervios preganglionares y posganglionares simpáticos, hacia las glándulas sudoríparas. En estas sinapsis la acetilcolina es el neurotransmisor fundamental, estimulando tanto los llamados receptores nicotínicos localizados en las sinapsis entre fibras pre y posganglionares, como los receptores muscarínicos localizados en las glándulas sudoríparas. La disfunción de este sistema general la hiperhidrosis.

¿De qué depende tener más sudoración?

Diferentes factores pueden estar implicados y según el paciente uno u otro puede ser más importante:

• El fenotipo del paciente, es decir, hay pacientes con más síntomas disautonómicos desde el inicio, predominando frente a otros síntomas.
• También factores genéticos pueden condicionar un mayor riesgo o propensión.
• El estilo de vida influye, incluyendo el hábitat (mayor propensión en ambientes cálidos y con mucha humedad).
• La progresión de la enfermedad, dado que en estadios avanzados la enfermedad está más diseminada y pueden aparecer síntomas disautonómicos que no aparecen al inicio, como la sudoración excesiva.
• El desarrollo de fluctuaciones motoras, con episodios OFF. Durante los mismos el paciente puede desarrollar temblor, rigidez, torpeza de movimientos y malestar general con síntomas disautonómicos como sudoración profusa. El manejo debe ir muy enfocado a tratar los episodios OFF.
• Discinesias, que son movimientos involuntarios. Pueden llegar a ser generalizadas, excesivas, molestas para el paciente, acompañándose de una actividad metabólica excesiva con sudoración profusa. El manejo debe ir muy enfocado a tratar la discinesias.

¿Cómo se puede manifestar la sudoración excesiva?

Puede ser muy variable en cuanto a severidad, localización y momento del día, lo cual va a condicionar el tratamiento. Puede ser desde leve (sólo en axilas con el ejercicio) hasta grave o muy grave. Cuando es generalizada, afectando a todo el cuerpo, es cuando resulta más invalidante. Aunque no es muy habitual, algunos pacientes precisan cambios de camiseta hasta más de 5 veces al día dado que acaban empapados en sudor y sino la cambian pueden "coger frío" (tos irritativa, etc.). En particular, puede ser más manifiesta cuando hay episodios OFF o discinesias, como ya se comentó.

¿Qué tratamiento es adecuado en estos casos?

No es un síntoma nada fácil de tratar y uno de los problemas es que algunos fármacos que se podrían usar (anticolinérgicos) pueden ocasionar efectos secundarios. El manejo debe ser individualizado y decidido por el neurólogo. Algunos comentarios son:

• En caso de hipersudoración asociado al OFF, se debería intentar ajustar la medicación dopaminérgica con intención de reducir el tiempo diario en estado OFF. En pacientes que llevan años con la enfermedad y no responden, una posibilidad si el paciente es candidato sería una terapia de segunda línea (cirugía o uso de bomba).
• Cuando surge sobre todo en relación con discinesias la clave será intentar mejorar las mismas. La amantadina (cápsulas de 100 mg, de 1 a 3 al día) puede mejorar las discinesias y debido a su efecto anticolinérgico ayudar algo a mejorar la sudoración excesiva. Habría que vigilar efectos secundarios como boca seca, retención de orina, estreñimiento, alucinaciones, etc. Reducir medicación dopaminérgica, fraccionar más le levodopa con dosis más bajas en cada toma o terapias de segunda línea pueden ser adecuadas en algunos pacientes.
• Es importante siempre la hidratación adecuada para compensar las pérdidas por sudoración.
• Es muy importante los cambios de camiseta o ropa  cuando hay momentos se sudoración excesiva.
• En la medida de lo posible es preferible evitar ambientes que faciliten la sudoración excesiva, como los cálidos y con humedad.
• Cuando el problema es de hipersudoración generalizada, existen diferentes opciones de tratamiento, debiendo siempre ser el médico quien decida si hay alguna de ellas adecuada, porque es prioritario tener en cuenta posibles efectos secundarios:        

1. Antihipertensivos como clonidida, propranolol o diltiazem. Están contraindicados en pacientes con bradicardia o bloqueo cardiaco, y en el caso del propranolol con patología respiratoria como asma o EPOC. Deben vigilarse efectos secundarios como bradicardia o hipotensión entre otros.
2. Psicofármacos como paroxetina (10 a 20 mg/día) o clonazepam (desde 2 a 6 mg/día).
3. Anticolinérgicos, que son los que cursan con un mayor nivel de evidencia y grado de recomendación. Entre ellos estarían la oxibutinina (2.5 a 20 mg/día dividido en 1 a 3 tomas al día) o glicopirrolato (1 a 8 mg/día divido en 1 a 3 tomas al día). En pacientes con estreñimiento, retención de orina, boca seca, alteraciones cognitivas, o alucinaciones la precaución debe ser máxima al administrarlos o incluso considerar su contraindicación por riesgo de empeorar estos síntomas. 

• Algo importante en relación con el punto previo es que el nivel de evidencia es más bajo con los punto 2 (nivel III) y mayor con los del punto 3 (nivel I), pero realmente no tienen indicación para hiperhidrosis estrictamente sino para otro trastorno. En realidad sería utilizar el efecto sistémico del fármaco con intención de mejorar un síntoma. 
• Cuando el problema es más localizado, en una zona del cuerpo como por ejemplo las axilas, una posibilidad sería la infiltración con toxina botulínica. En concreto, la aplicación de toxina botulínica (bótox) ha demostrado utilidad en la hiperhidrosis de axilas y palmas. Su mecanismo de acción consiste en un bloqueo de la transmisión nerviosa en la unión neuromuscular, cesando la producción de sudor entre el segundo y cuarto día después de la infiltración. Si la respuesta es buena, se pueden realizar infiltraciones periódicas cada varios meses según cada paciente.
• La simpatectomía toracoscópica representa una opción de tratamiento para los pacientes que sufren de sudoración excesiva (hiperhidrosis). Se trata de un procedimiento realizado utilizando técnicas mínimamente invasivas, lo que reduce las molestias para el paciente y permite una rápida recuperación. Lo que sucede es que sería para pacientes con sudoración claramente de predominio en manos y axilar. Se suele hacer con anestesia general.
• Acupuntura. Algunos estudios han observado beneficio en síntomas disautonómicos con acupuntura en pacientes con enfermedad de Parkinson. 
• El uso de iontoforesis puede ayudar para sudoración pero localizada en en manos y pies, y aunque no hay contraindicación tampoco hay datos en párkinson. 

En resumen, la sudoración excesiva puede ser un síntomas discapacitante en la enfermedad de Parkinson. Será muy importante identificar en que parte del cuerpo y en que contexto es más prominente de cara a intentar plantear el mejor tratamiento posible. Los efectos secundarios de los fármacos pueden ser un factor limitante a la hora de tratar este síntoma. 

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña