Llega una nueva forma de administrar la levodopa. DUODOPA solución para perfusión (DUODOPA SP) subcutánea 24 horas.

En la enfermedad de Parkinson es frecuente la aparición de fluctuaciones con episodios OFF y ON así como movimientos involuntarios llamados discinesias, que impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Una forma de tratar estas complicaciones es mediante la administración de una perfusión de levodopa con un ritmo continuo mediante una bomba de medicación. Hasta la fecha, esto se hace mediante un gel de levodopa por vía enteral a través de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), es decir, siendo necesaria la implantación de un tubo a nivel abdominal que se conecta a la bomba.

Sin embargo, se comercializa una extensión de línea de DUODOPA que como novedad muy importante es líquida, permitiendo administrarse como solución mediante perfusión durante 24 horas por vía subcutánea. Sin duda, un gran avance para los pacientes con enfermedad de Parkinson al simplificar la forma de administración en comparación con la gastrostomía.

¿Qué es DUODOPA solución para perfusión?

DUODOPA solución para perfusión (DUODOPA SP) es una solución transparente a ligeramente opalescente (tonalidad morada o roja) que se presenta en viales de 10 mL. Un vial de 10 ml contienen 2.400 mg de foslevodopa y 120 mg de foscarbidopa. Se trata de levodopa que se ha fosforilado para que pueda ser soluble y administrarse en poca cantidad de volumen. Tras su administración, el profármaco foslevodopa/foscarbidopa es desfosforilado rápidamente por las fosfatasas alcalinas del tejido subcutáneo y se transforma en levodopa/carbidopa, el mismo componente que presentan las pastillas de levodopa comercializadas como Sinemet o el gel para perfusión enteral DUODOPA. Los 2.400 mg de foslevodopa de 1 vial equivalen a 1.700 mg de levodopa (el equivalente a aproximadamente 7 pastillas de Sinemet 250/25"azul").

¿Cuál es la indicación de DUODOPA SP?

Tal y como viene en la ficha técnica del producto, DUODOPA SP está indicada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en estado avanzado, en pacientes que responden a levodopa, con fluctuaciones motoras graves e hipercinesia o discinesia cuando las combinaciones de medicamentos disponibles para el Parkinson no han proporcionado resultados satisfactorios.

¿Quién realiza la indicación terapeútica de DUODOPA SP?

El neurólogo que trata al paciente con enfermedad de Parkinson es quien realiza la indicación en base a su criterio, la indicación según ficha técnica, y el estado y deseo del paciente y familia.

¿Dónde está disponible la medicación?

Se trata de un medicamento que en España estará disponible en el Servicio de Farmacia del hospital. Por lo tanto, no es un medicamento que se venda en la farmacia de calle.

¿Qué ventajas aporta DUODOPA SP respecto a DUODOPA?

La principal es que permite administrar la levodopa por vía subcutánea sin necesidad de la realización de una PEG. Otra novedad muy importante es que en los ensayos clínicos los pacientes también recibían la perfusión durante la noche y no sólo durante el día, es decir, perfusión de 24 horas al día de forma continua, lo que puede ayudar a controlar mejor los síntomas nocturnos o de primera hora de la mañana.

¿Qué estudios se han llevado a cabo?

DUODOPA SP es una extensión de línea de DUODOPA y estratégicamente el laboratorio que la comercializa (Abbvie) planteó el salto de los ensayos fase 1 a dos ensayos fase 3, el ensayo M15-741 y el ensayo M15-736.

El ensayo M15-741 se realizó en 60 centros de Europa, Estados Unidos y Canadá, Australia y Japón, participando 6 hospitales de España. Se trata de un estudio abierto en el que 244 pacientes fueron seleccionados a recibir DUODOPA SP durante 1 año con el objetivo de evaluar la tolerabilidad y seguridad (objetivo primario) y la eficacia (objetivo secundario). Todos los pacientes por lo tanto recibieron la medicación en investigación.

Por el contrario, el ensayo M15-736 es un estudio de eficacia que se realizó en Estados Unidos y Australia doble ciego en el que 145 pacientes fueron aleatorizados a recibir o bien perfusión de DUODOPA SP y pastillas placebo (74 pacientes) o al revés, perfusión placebo y pastillas de levodopa (67 pacientes), comparándose DUODOPA SP con levodopa oral después de 3 meses. El objetivo principal fue comparar el incremento en el tiempo en estado ON (situación de buena respuesta clínica al tratamiento) al final del seguimiento entre ambos brazos.

Además, en ambos estudios los pacientes han podido participar en la fase de extensión del tratamiento, lo cual ha permitido recoger información sobre el efecto del tratamiento más a largo plazo.

¿Cómo es de eficaz DUODOPA SP?

En el estudio M15-741 los pacientes después de 1 año de tratamiento habían aumentado el tiempo ON en casi 4 horas (3.8 horas de media). En el estudio M15-736, después de 3 meses, los pacientes tratados con DUODOPA SP habían aumentado el tiempo ON en 2.72 horas frente a 0.97 horas de los que recibieron perfusión placebo y pastillas de levodopa (diferencia de 1.75 horas). En base a esto, podría ser esperable un incremento del tiempo ON de entre 3 a 4 horas al menos en la práctica clínica. Otros síntomas que mejoraron en los ensayos fueron el sueño y el estado motor a primera hora de la mañana. La mejoría de los pacientes se acompañó también de una mejoría significativa en la calidad de vida tanto relacionada con su enfermedad de Parkinson como global.

¿Cuántos pacientes abandonaron el ensayo clínico?

En el ensayo M15-741, el 43.8% de los pacientes no se mantuvo con el tratamiento hasta el final del estudio (52 semanas). Algo más de la mitad (53.2%) fueron por eventos adversos y hasta un 28% fue porque revocaron el consentimiento informado. En el ensayo M15-736, el 35.2% de los tratados con DUODOPA SP abandonaron el estudio sin completar las 12 semanas de tratamiento, siendo el 53.8% por efectos secundarios.

¿Qué eventos adversos o complicaciones son las más frecuentes?

Esta información puede ser consultada en la ficha técnica del producto, donde los datos son en base a los datos de los ensayos. Las más frecuentes, que aparecieron en más del 10% de los pacientes fueron acontecimientos en el lugar de perfusión (eritema, nódulo, absceso, celulitis, edema, dolor y reacción), alucinaciones, caídas, ansiedad y mareo. La mayoría de los efectos adversos cutáneos en el lugar de perfusión recogidos en los ensayos fueron no serios, de intensidad leve a moderada y se resolvieron con o sin tratamiento.

¿Se retira el resto del tratamiento para la enfermedad de Parkinson si se empieza con DUODOPA SP?

El neurólogo será el responsable de optimizar el tratamiento. Una posibilidad es que no se cambien todos los tratamientos por DUODOPA SP, pero según la evolución y respuesta puede ser posible retirar todo el tratamiento para la enfermedad de Parkinson quedando sólo con DUODOPA SP. El ajuste será llevado a cabo siempre por el neurólogo.

¿Sustituye DUODOPA SP a otros tratamientos como cirugía (estimulación cerebral profunda), apomorfina en perfusión o levodopa en perfusión enteral mediante bomba?

No. Se trata de un tratamiento más disponible con la misma indicación. Será el neurólogo quien indique una opción u otra según cada caso de forma individualizada. Es cierto que DUODOPA SP aporta novedades muy importantes como que es levodopa (goldstandard) pero que se administra a través de la piel sin requerir como hasta ahora una PEG y que además es el primer tratamiento en perfusión con indicación por ficha técnica para 24 horas.

¿Hay alguna contraindicación para recibir DUODOPA SP?

• Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes.
• Glaucoma de ángulo estrecho.
• Insuficiencia cardiaca grave.
• Accidente cerebrovascular agudo.
• Arritmia cardiaca grave.
• el uso de inhibidores no selectivos de la MAO y los inhibidores selectivos tipo A de la MAO está contraindicado con DUODOPA SP. Estos inhibidores deberán retirarse al menos dos semanas antes del inicio del tratamiento con DUODOPA SP. Sí podrá utilizarse conjuntamente con IMAO tipo B como rasagilina o safinamida.
• Aquellas situaciones en las que los medicamentos con actividad adrenérgica están contraindicados, por ejemplo, feocromocitoma, hipertiroidismo y síndrome de Cushing.
• Dado que levodopa puede activar un melanoma maligno, DUODOPA SP para perfusión no deberá emplearse en pacientes con lesiones cutáneas sospechosas no diagnosticadas ni con historial de melanoma.

¿Hay datos en embarazo y lactancia?

No hay datos de los ensayos clínicos. No se recomienda utilizar DUODOPA SP durante el embarazo, ni en mujeres en edad fértil que no estén utilizando métodos anticonceptivos, a menos que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Debe interrumpirse la lactancia durante el tratamiento con DUODOPA SP. En estudios de reproducción, no se han observado efectos sobre la fertilidad en ratas tratadas con levodopa/carbidopa (no los hay con DUODOPA SP).

¿Cómo se administra DUODOPA SP?

El tratamiento con DUODOPA SP requerirá de varios pasos importantes:

1-El neurólogo realizará un cálculo de todo el tratamiento que recibe el paciente para su enfermedad de Parkinson y de aquel que decidirá sustituir por DUODOPA SP.

2-Una vez realizado el cálculo y en base al mismo se programará en una bomba de medicación (bomba de Vyafuser) el flujo a recibir:

*Velocidad de perfusión continua (por hora) (ml/hora): Este es el modo principal que administra una dosis continua de medicación durante todo el día. Esta velocidad se puede cambiar si la bomba se configura para permitirlo. El profesional sanitario puede programar y habilitar dos velocidades de perfusión por hora (baja/alta) alternativas para que el paciente la cambie según la necesidad (por ejemplo, administrar un flujo más bajo de noche).

*Dosis extra (ml): Una dosis de un solo volumen que se administra (bolo) para alcanzar rápidamente el estado terapéutico deseado para tratar los síntomas "OFF" agudos experimentados durante la perfusión continua. Esta opción solo está disponible si el médico la habilita.

*Dosis de carga (ml): Una dosis grande de un solo volumen que se administra (bolo) para alcanzar rápidamente el estado terapéutico deseado, que solo está disponible cuando el tratamiento se inicia en estado "OFF" o después de que la bomba haya estado apagada durante un periodo de tiempo prolongado (3 horas mínimo). Dado que la perfusión es continua, la dosis de carga no será habitualmente requerida.

3-Se inicia la perfusión. Será necesario cargar el contenido del vial en una jeringuilla que se introduce después en la bomba de medicación. La bomba de medicación se conectará al sistema de perfusión subcutánea, que consta de una autoinyector (aguja) y un tubito estrecho y largo de conexión entre la aguja y la bomba. La zona de inyección se recomienda que sea en el abdomen, evitando un área de 5 cm de radio alrededor del ombligo. Es muy importante utilizar una técnica aséptica durante la preparación y administración de este medicamento, con lavado de manos y si es preciso uso de guantes (ver vídeo). El equipo de perfusión (aguja) puede permanecer colocado hasta 3 días mientras se esté perfundiendo la medicación de manera continua, aunque lo recomendable es empezar por 1 día y ver si hay algún problema de irritación en la piel. Será necesario rotar la zona de pinchazo, recomendándose que los nuevos lugares de perfusión estén al menos a 2.5 cm de los lugares utilizados en los 12 días anteriores. No se debe perfundir DUODOPA SP en zonas que presenten sensibilidad a la palpación, hematomas, estén enrojecidas o duras al tacto.

¿Cuál es la dosis máxima de DUODOPA SP?

Un vial puede ser suficiente para 1 día (24 horas) pero dependiendo de la dosis necesaria e n cada caso puede ser necesario más de 1 vial al día. La dosis máxima por ficha técnica es de 2 viales y medio, 25 mL. Es la dosis máxima que llegó a recibir un paciente en los ensayos clínicos, con buena tolerabilidad.

¿Se puede desconectar la perfusión y retirar la bomba?

DUODOPA SP está indicado para su administrada en perfusión durante 24 horas. Sin embargo, si es preciso, se puede detener la perfusión parando la bomba y desconectándola de la aguja, que queda en la piel preparada para volver a conectar (como un pequeño parche). Esto se puede hacer por ejemplo para el aseo, ducha, etc., o incluso para practicar deporte. Si la bomba está sin funcionar más de 3 horas, podría administrarse al volver a ser colocada una dosis de carga.

¿Se forma a los pacientes y familiares en el uso de DUODOPA SP?

Un equipo de enfermería formará a los pacientes sobre el uso adecuado de DUODOPA SP y del sistema de administración (bomba, vial de solución, adaptador de viales, jeringa, equipo de perfusión, accesorio de transporte, batería recargable y cargador) antes de iniciar el tratamiento y, si es necesario, a partir de entonces.

¿Se puede conducir con DUODOPA SP?

Según consta en la ficha técnica, la influencia de DUODOPA SP sobre la capacidad para conducir y usar máquinas puede ser importante. La levodopa y la carbidopa pueden producir mareos e hipotensión ortostática. Por tanto, debe tenerse precaución al conducir o usar máquinas. Los pacientes tratados con DUODOPA SP que presenten somnolencia y/o episodios de sueño súbito deben ser advertidos de abstenerse de conducir o realizar actividades en las que una vigilancia disminuida puede ponerles, a ellos o a terceros, en peligro de sufrir lesiones graves o muerte (como manejar máquinas) hasta que se hayan resuelto dichos episodios

¿Cómo se debe guardar en el domicilio la medicación?

No se debe congelar, pero si es necesario guardar la medicación a temperatura de nevera de entre 2ºC y 8ºC. Si se saca fuera de la nevera, los viales se pueden mantener a temperatura ambiente, hasta un máximo de 30 °C, durante un periodo único de un máximo de 28 días (en el envase se incluye un espacio para registrar el día en el que se sacó el medicamento de la nevera). Se debe transferir a la jeringa el contenido completo del vial de una vez para su administración. No se debe reutilizar un vial abierto dado que los viales son de un solo uso.

¿Cuándo estará disponible en España para su uso?

Entre finales del 2023 y principios del 2024. Es posible que pueda haber algunas diferencias según el centro hospitalario y/o área sanitaria.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña