Inbrija®, levodopa inhalada oral para rescatar al paciente con enfermedad de Parkinson del OFF
Como médico dedicado a la atención de los pacientes con patologías de origen neurológico, siempre es de destacar cuando disponemos de alguna nueva herramienta que podamos ofrecer a nuestros pacientes con intención de conseguir un beneficio. En el caso de la enfermedad de Parkinson, comentar que sale al mercado en España Inbrija®, una nueva formulación de levodopa indicada en pacientes con episodios OFF para administrar mediante inhalación oral.
¿Qué son los episodios OFF?
No todos pero sí un porcentaje elevado de pacientes con enfermedad de Parkinson a lo largo de la evolución de su enfermedad desarrollan fluctuaciones motoras, con la aparición de episodios en los que los síntomas empeoran debido a que la medicación deja de hacer efecto. Estos episodios se conocen como episodios OFF y pueden llegar a ser muy discapacitantes dado que un paciente puede pasar de encontrarse bastante bien a estar en minutos completamente impedido, con temblor, rigidez, lentitud de movimientos, sin poder caminar, o con síntomas como dolor, fatiga, ansiedad u otros. En estas circunstancias puede ser de mucha ayuda disponer de un tratamiento que permita mejorar el estado del paciente de forma rápida, en cuestión de minutos. En otras palabras, disponer de un tratamiento de rescate de los episodios OFF.
¿Qué es Inbrija®?
Es una formulación de levodopa que se utiliza como medicación de rescate en los pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan episodios OFF. En cuestión de minutos empieza a hacer efecto rescatando al paciente del OFF.
¿Cuál es la composición exacta de Inbrija®?
Inbrija® (CVT-301, levodopa en polvo para inhalación) es una formulación en cápsulas que contienen polvo seco de levodopa para inhalación. Consta de un 90% de levodopa, un 8% de dipalmitoil fosfatidilcolina (un tensioactivo pulmonar producido sintéticamente) y un 2% de cloruro sódico.
¿Cómo se presenta Inbrija®?
Se presenta en cápsulas duras de 42 mg de levodopa que en cada inhalación dispensan 33 mg de levodopa, equivalente a una dosis de partículas finas de 25 mg. Para tratar cada periodo OFF se emplean dos cápsulas inhaladas de forma consecutiva, primero una y luego la otra. Cada caja de Inbrija® contiene 92 cápsulas duras (tira de 23 blísteres) junto a un inhalador patentado para su administración.
¿Cuál es la indicación de Inbrija®?
Según la ficha técnica, Inbrija® está indicado para el tratamiento intermitente de fluctuaciones motoras episódicas (episodios OFF) en pacientes adultos con enfermedad de Parkinson tratados con un inhibidor de levodopa/dopa-descarboxilasa. Este inhibidor es el que lleva asociada la levodopa oral (Sinemet® o Madopar®) y permite que se metabolice a nivel del sistema nervioso central con el objetivo de ser más eficaz y mejor tolerada.
Es importante entender que no es un tratamiento para administrar de forma pautada todos los días sino simplemente en los momentos que sea preciso. Por ejemplo, un día puede no ser necesario su uso y otro día en el que el paciente se encuentre peor, puede ser necesario ser utilizado 3 ó 4 veces. En este sentido debe entenderse como un tratamiento de rescate complementario al resto de la medicación, siendo capital intentar un ajuste del tratamiento que precisamente evite la aparición de episodios OFF y la necesidad de administrar un tratamiento de rescate como Inbrija®. Está claro que sin un paciente precisa usarlo muchas veces al día, el resto de su tratamiento no está adecuadamente optimizado y requerirá de un ajuste. No es recomendable usar de hecho Inbrija® más de 5 veces al día según ficha técnica.
¿Cómo se administra Inbrija®?
Se administra cuando el paciente detecta los síntomas del episodio OFF. Para cada episodio OFF la dosis recomendada es de 2 cápsulas. El paciente debe cargar 1 cápsula en el inhalador, inspirar y aguantar la respiración durante 5 segundos. Durante la inspiración, debe escuchar cómo la cápsula gira. Después, la cápsula usada se saca del inhalador y se carga la segunda. El tiempo entre la inhalación del polvo de la primera cápsula y la inhalación de la segunda no debe superar los 10 minutos.
Es importante saber que si no se escucha o no se siente cómo la cápsula gira mientras se está inhalando, deberán inspirarse de nuevo la misma cápsula pero de un modo más profundo y prolongado, o puede que sea necesario limpiar la boquilla. El prospecto contiene instrucciones de uso detalladas para los pacientes. El presente enlace muestra un vídeo de cómo debe administrase (en inglés).
¿Es fácil de administrar?
El 99.8% de 629 personas en 2 estudios clínicos pudieron usar Inbrija® durante un periodo OFF después de las instrucciones.
¿Cuál es la dosis máxima de Inbrija®?
La dosis recomendada de Inbrija® es de 2 cápsulas en cada aplicación y las veces que se use dependerá del número de episodios OFF. No se recomienda administrar más de 2 cápsulas en cada periodo OFF. La dosis diaria máxima de Inbrija® no debe superar las 10 cápsulas (330 mg), es decir, 5 aplicaciones al día de 2 cápsulas cada una. Si se supera la dosis recomendada aumenta el riesgo que se produzca alguna reacción adversa asociada a la levodopa.
¿Qué beneficios produce Inbrija®?
La evidencia de los ensayos clínicos se centró en evaluar fundamentalmente la mejoría motora frente a placebo. En concreto, dos estudios principales mostraron que Inbrija® es eficaz para mejorar los síntomas motores de los pacientes durante los periodos OFF, que midieron con la parte III de la Escala Unificada para la Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS-III).
En el primer estudio en el que participaron 226 pacientes, los pacientes que recibieron Inbrija® presentaron una mejoría media de 10 puntos en la escala UPDRS-III a los 30 minutos de su administración frente a 6 puntos de mejoría media de los que recibieron placebo. De los pacientes tratados con Inbrija®, el 71 % informaron de que sus síntomas habían mejorado, en comparación con el 46 % de los pacientes que recibieron placebo.
En el segundo estudio, en el que participaron 77 pacientes que recibieron 4 semanas de tratamiento, los pacientes que recibieron Inbrija® durante los períodos OFF experimentaron una mejoría media de 10 puntos en la escala UPDRS-III de 10 a 60 minutos después, en comparación con los pacientes que recibieron placebo, cuya media fue de 3 puntos.
¿Cuánto tiempo tarda en hacer efecto?
Los ensayos clínicos han demostrado beneficio a partir de 10 minutos después de su aplicación.
¿Cuánto tiempo dura el efecto?
En ensayos clínicos se observó una respuesta significativa frente a placebo a los 30 minutos. Sin embargo, el grado de mejoría se analizó hasta 60 minutos después de su administración, observándose que se mantiene el efecto de reducción de unos 10 puntos en la escala motora UPDRS-III.
¿Y cuáles son los principales efectos secundarios?
El efecto adverso más frecuente de Inbrija® es la tos, que puede afectar a un 10 a 15% de los pacientes. Otros efectos adversos reportados en los ensayos clínico son infecciones de las vías respiratorias altas (infección de la nariz y la garganta), flemas, nausease, caídas o discinesias. Estudios de seguimiento a largo plazo, 12 meses, han demostrado que el uso de Inbrija® no empeora la función pulmonar.
¿Qué contraindicaciones hay para recibir Inbrija®?
Por ficha técnica, las contraindicaciones son las mismas que las de la levodopa oral:
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
- Glaucoma de ángulo estrecho.
- Feocromocitoma.
- Administración simultánea de inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO) no selectivos. La administración de estos inhibidores se debe interrumpir al menos dos semanas antes de comenzar con la terapia, debido a la terapia establecida preexistente con levodopa.
- Antecedentes de síndrome maligno neuroléptico y/o rabdomiólisis no traumática.
-Debido al riesgo de broncoespasmo, no se recomienda usar el polvo de levodopa para inhalación en pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u otra enfermedad pulmonar subyacente crónica.
Además, debe administrarse con precaución en las siguientes circunstancias:
-Alucinaciones, psicosis u otras alteraciones de conducta.
-Somnolencia diurna o episodios súbitos de sueño.
-Trastorno del control de impulsos.
-Hipotensión ortostática.
-Discinesias.
-Isquemia cardiaca (infarto de miocardio o angina de pecho).
-Úlcera péptica.
-Glaucoma.
-Melanoma.
-Infecciones respiratorias recurrentes.
¿Hay alguna limitación por edad?
A priori no. No es necesario ajustar la dosis de Inbrija® para los pacientes de más de 65 años. En mayores de 75 años no está contraindicado pero es cierto que sólo se disponen de datos limitados de su uso hasta el momento.
¿Se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal?
Inbrija® no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda precaución en la administración de este medicamento a pacientes con enfermedad renal moderada a grave.
¿Y con insuficiencia hepática?
Igualmente, no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática y según ficha técnica se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada a grave.
¿Hay datos en población pediátrica?
No hay datos en pacientes menores de edad.
¿Cómo hay que guardar Inbrija®?
Inbrija® es fácil de llevar, en un bolso o bolsillo, para poder utilizarlo si es preciso fuera de casa. Es importante tener en cuenta que se deben llevar ambas cosas, tanto las cápsulas como el inhalador. Se debe guardar a temperatura ambiente en un lugar seco. Las cápsulas se deben mantener en el blíster justo hasta antes de ser utilizadas.
¿Quién indica y prescribe el fármaco?
Es el neurólogo quien indicará y prescribirá el fármaco.
¿Dónde está disponible el fármaco?
Es un medicamento de farmacia de la calle, por lo que el médico prescribe el fármaco y con la receta se recoge en la farmacia de la calle.
¿Desde cuándo está disponible para su uso en España?
Desde Febrero de 2023.
El presente texto sólo pretende servir de ayuda para los pacientes con enfermedad de Parkinson y sus familias, proporcionando información sobre el nuevo medicamento comercializado Inbrija®. Siempre es recomendable que pregunte todas sus dudas o cuestiones a su neurólogo.
Diego Santos García
Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña