Enfermedad de Parkinson. Síntomas, tratamiento y mucho más.
La enfermedad de Parkinson es muy compleja y todavía quedan muchas cuestiones por resolver. En la presente entrevista, formulada por Marta C. Soto del Ideal Gallego, el Dr. Santos García responde a algunas preguntas de interés.
1.- Se define el Párkinson como una enfermedad neurodegenerativa que cursa con una pérdida progresiva de neuronas que contienen dopamina. La sociedad en general asocia dopamina a felicidad ¿Qué implicación tiene esta en los movimientos motores?
La dopamina es el neurotransmisor que en las zonas profundas del cerebro, los ganglios de la base, está relacionada con el movimiento. Su déficit provoca los síntomas motores característicos de la enfermedad de Parkinson como son la lentitud de movimientos (bradicinesia), rigidez, temblor, alteraciones en la marcha, postura, etc. Esta falta de dopamina se debe a que las neuronas dopaminérgicas que conectan desde un área del cerebro llamada sustancia negra con esos ganglios basales (vía nigro-estriada) degeneran, provocando que haya menos dopamina en el núcleo estriado. El tratamiento que los neurólogos indicamos en este caso (tratamiento dopaminérgico) trata de compensar esa falta de dopamina y de esta manera mejorar esos síntomas motores. Pero además, la dopamina está presente en otras muchas áreas del cerebro como la corteza cerebral o áreas límbicas, y también las neuronas de la sustancia negra que conectan con estas áreas degeneran y consecuentemente la falta de dopamina en dichas áreas se asocia al desarrollo de síntomas como la apatía, alteración de la atención y funciones ejecutivas, etc. Si tratamos con medicación que aumenta la dopamina compensado su déficit también podemos mejorar estos síntomas.
2.- ¿Qué otros neurotransmisores afectan a la enfermedad y cómo lo hacen?
Neurotransmisores como la serotonina, acetilcolina o noradrenalina, entre otros, también se ven afectados. Sus niveles en el cerebro van a disminuir debido a que las neuronas que liberan los mismos van a degenerar. La enfermedad de Parkinson es por ello enormemente compleja porque se afectan muchos neurotransmisores y en la práctica utilizamos muchos fármacos de hecho para compensar su déficit. La serotonina tiene relación con el estado de ánimo y su déficit se debe a la degeneración de los núcleos del rafe. Los niveles bajos de serotonina provocan depresión y ésta puede aparecer en ocasiones de forma muy temprana debido a la degeneración de estos núcleos, incluso antes de que aparezcan los síntomas motores de la enfermedad. Es lo que llamamos un síntoma premotor. Estudios de neuroimagen funcional con PET para evaluar serotonina han confirmado este déficit en fases muy tempranas de la enfermedad. Cuando es necesario utilizamos antidepresivos para compensar la falta de serotonina, o noradrenalina, relacionada también con la motivación. El deterioro cognitivo, la demencia o los bloqueos de la marcha se han relacionado con el déficit de acetilcolina debido a la degeneración de las neuronas colinérgicas del prosencéfalo basal y sus proyecciones a la corteza cerebral. Para compensar su déficit utilizamos medicamentos que aumentan los niveles de acetilcolina. Es muy habitual que los pacientes con enfermedad de Parkinson reciban muchos tratamiento, no sólo varios combinados dopaminérgicos para compensar la falta de dopamina, sino también no dopaminérgicos para compensar el déficit de otros neurotransmisores.
3.- Socialmente se relaciona Párkinson con temblor o dificultades para hablar, sin embargo, existen otros síntomas que suelen también ser comunes como estreñimiento y depresión. Desde su trayectoria ¿Cuáles serían los síntomas generales del Párkinson que la gente de a pie no suele conocer?
Fundamentalmente los síntomas no motores. Podríamos englobarlos en varios grupos. Uno, síntomas neuropsiquiátricos como la depresión, ansiedad, apatía, trastorno de control de impulsos, alucinaciones, psicosis, trastornos de conducta, etc. Dos, y muy relacionados entre ellos, la fatiga y los trastornos del sueño, que pueden ser muy frecuentes en la enfermedad debido a síntomas como insomnio de conciliación, despertar precoz, sueño fragmentado, piernas inquietas, rigidez y dolor en cama, trastorno del sueño de la fase REM, etc. Tres, síntomas disautonómicos como el estreñimiento, los síntomas urinarios, mareos, alteraciones de la circulación periférica, disfunción eréctil, etc. Cuarto, el dolor y los síntomas sensoriales como las alteraciones del olfato, hormigueos, cambios en la percepción, etc. Finalmente, los síntomas cognitivos incluyendo el deterioro cognitivo leve y la demencia. Más de del 30% de los pacientes pueden llegar a desarrollar demencia a largo plazo.
4.- ¿En los últimos años, se ha avanzado en conocer las causas del Párkinson? ¿Se conoce algo más del papel de la genética?
En torno al 10-15% de los casos son de origen genético y en el resto hablamos de enfermedad esporádica. Se han vinculado factores ambientales y genéticos de ambos tipos, algunos protectores y otros de incremento del riesgo. Por ejemplo, se han vinculado en diferentes estudios como factores ambientales que aumentan el riesgo la exposición a tóxicos, pesticidas, vivir en áreas rurales, actividad agropecuaria o presentar traumatismos en la cabeza, y por el contrario, que lo reducen, el consumo de tabaco, café, alcohol o antinflamatorios. A pesar de ello no es recomendable ni mucho menos el consumo de estas sustancias porque son perjudiciales en general y aumentan el riesgo de otras patologías. El ejercicio físico sí se ha demostrado que reduce el riesgo de desarrollar párkinson y en los pacientes que lo presentan reduce la progresión de la enfermedad, siendo claramente recomendado. Respecto a la genética, hay muchas mutaciones descritas que sabemos se asocian con el desarrollo de la enfermedad, pero son poco frecuentes. Además, a veces puede haber pequeños polimorfismos, más frecuentes, que lo que hacen es aumentar un poco el riesgo de ser susceptible de desarrollar la enfermedad de Parkinson. Un estudio genético puede tener valor pronóstico dado que algunas mutaciones en determinado genes se asocian a una mejor evolución y otras a una evolución más agresiva con un mayor riesgo de desarrollo de demencia. Tal vez en lo que más está cambiando la genética es que por primera vez estamos viendo que según los resultados de un estudio genético el paciente pueda participar o no en un ensayo clínico. Esto se debe a que se están diseñando fármacos con un mecanismo de acción más concreto que podrían valer para pacientes más seleccionados en los que hay alteración de la función de una proteína concreta. Esto va en línea con las nuevas propuestas de clasificación de la enfermedad de Parkinson, basadas en aspectos biológicos, donde se pretende saber entre otras cosas si el paciente es portador de alguna mutación concreta. Creo que en la práctica clínica a día de hoy se solicitan pocos estudios genéticos y deberíamos progresivamente ir cambiando esto. En el futuro seguro que entenderemos el realizar un test genético a un paciente como una prueba más pero de gran importancia a la hora de conocer mejor los mecanismos, si se detectan, de su enfermedad y el poder actuar de forma más personalizada.
5.- ¿Qué diferencias existe entre el paciente que acude hoy a consulta con síntomas y el que lo hacía, por ejemplo, hace una década? ¿Son más jóvenes, tienen un mayor conocimiento de la enfermedad, el estado en el que llegan es menos avanzado?
Yo llevo unos 20 años dedicado a la Neurología y evaluando pacientes con párkinson. No puedo comparar con por ejemplo hace 40 años. Creo que hay más conocimiento y difusión a nivel social de las enfermedades en general, y también del párkinson. Es excepcional ver a un paciente que llega muy afectado por primera vez sin haber consultado antes. También vemos muchos pacientes jóvenes que empiezan con síntomas por debajo de los 50 años o menos. El diagnóstico precoz es importante y en ese sentido creo que poco a poco vamos avanzando para bien. El tiempo que suele llevar el paciente con síntomas desde que empieza a percibirlos hasta que consulta por primera vez con el neurólogo puede ser de entre 6 meses y 1 año, aunque hay casos más complejos que antes visitan a otros especialistas y llevan más tiempo. Cuando hay temblor, los pacientes consultan rápido, porque es más perceptible y sí es un síntoma que preocupa porque la sociedad asocia temblor al párkinson.
6.- ¿Por qué el riesgo de padecer párkinson es entre 1,5 y 2 veces mayor en hombres que en mujeres?
Esto se sabe que es así pero no claramente el motivo. Diferentes factores de riesgo genéticos, moleculares, neuroendocrinos y hormonales podrían ser los causantes de esta diferencia. Algunas publicaciones científicas también sugieren que los varones en general presentan más exposición a tóxicos o traumatismos en la cabeza, lo cual aumentaría el riesgo de desarrollan enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson.
7.- ¿Cuál es la evolución habitual de una persona a la que se diagnostica? ¿En qué momento se suele percibir un empeoramiento de la enfermedad desde su diagnóstico?
El pronóstico es muy variable y depende de cada persona afectada. Pero en general los primeros 5 años podemos conseguir un muy buen control de los síntomas en bastantes pacientes. A veces más tiempo. Es lo que se ha llamado como fase de luna de miel. Entre los 5 y 10 años empiezan a ser necesarios ajustes de medicación para intentar controlar síntomas como las discinesias (movimientos excesivos involuntarios) o los episodios OFF entre otros. A partir de los 10 años o antes a veces, puede ser que con medicación convencional no consigamos un control óptimo. En esta fase más avanzada, en casos concretos, puede estar indicada la cirugía del Párkinson o el uso de medicación mediante bombas de perfusión continua. Creo que también hemos mejorado en el uso más adecuado de las terapias. Hoy en día es frecuente ver pacientes de más de 20 ó 30 años de evolución razonablemente controlados. Lo más complicado sin duda es cuando los pacientes desarrollan demencia y psicosis. También hay pacientes que después de mucho tiempo por la propia enfermedad dejan de caminar o lo hacen con mucha limitación. Por el contrario, hay formas benignas con un muy buen control después de muchos años.
8.- ¿Cómo se sitúa Galicia en cuanto a la enfermedad? ¿Son los casos mayores a la media del Estado?
Se estima que en España pueda haber más de 150.000 pacientes con párkinson y en Galicia más de 6.000. Pero son necesarios estudios epidemiológicos rigurosos y recientes para disponer de datos más concretos. No creo que haya grandes diferencias. Sabemos que Galicia es una población con muchas áreas rurales y envejecidas pero tampoco esto creo que influya tanto en el caso del párkinson. A pesar de las muchas limitaciones del sistema sanitario que tenemos, creo que comparativamente con otras áreas de España no estamos por detrás. Hay grandes profesionales y centros de referencia para ciertas terapias. Por ejemplo, la cirugía del Parkinson y el HIFU en el CHUS (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela). Son un centro de máximo nivel y referencia y de hecho vienen pacientes a ser tratados de fuera de Galicia.
9.- ¿Qué proyectos se están llevando a cabo desde Galicia referentes a la investigación en Párkinson?
Lo que yo conozco más de cerca es la investigación clínica. El CHUAC es el hospital de Galicia donde se están realizando ensayos clínicos fase 2 con fármacos que pretenden frenar o ralentizar -al menos- la enfermedad, actuando contra la proteína alfa–sinucleína. Estamos participando en 3 ensayos fase 2, incluyendo alguno de ellos de inmunoterapia en el que los pacientes llevan ya más de 2 años recibiendo la medicación, además de otros ensayos fase 2 para otras enfermedad huérfanas como la PSP (parálisis supranuclear progresiva). También a nivel de varios hospitales de Galicia realizamos estudios con fármacos aprobados recientemente como la levodopa inhalada, con intención de conocer mejor como responden los pacientes en la práctica clínica diaria, o la perfusión de levodopa/carbidopa/entacapona enteral, en un estudio multicéntrico de más de 15 hospitales coordinado desde Galicia. El estudio COPPADIS, una cohorte referente a nivel internacional con cerca de 700 pacientes incluidos con enfermedad de Parkinson, se coordina desde Galicia y acabamos de solicitar un segundo proyecto de investigación en convocatoria competitiva al Instituto de salud Carlos III para analizar genética (DNA y RNA) en muestras de participantes ya almacenadas de dicha cohorte. Pretendemos intentar identificar microRNS que permitan predecir el pronóstico evolutivo. También hay un programa de donación de cerebros implantado de la cohorte COPPADIS. Un equipo de investigación de la Universidad de Vigo coordina desde Galicia un estudio de aplicación de realidad virtual inmersiva en pacientes con enfermedad de Parkinson con la colaboración de varias asociaciones de pacientes. Acabamos de poner en marcha un registro nacional de terapias con dispositivo (cirugía del Parkinson y bombas) prospectivo a 10 años con la participación de 35 hospitales, proyecto que también se coordina desde Galicia y con el aval del Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología. Son algunos ejemplos. Tenemos la suerte de contar en Galicia con neurólogos de gran nivel y con mucha experiencia en la enfermedad. Y también hay líneas de investigación de gran interés llevadas a cabo por grupos de ciencia básica en laboratorio.
10.- El ejercicio es un pilar fundamental a la hora de afrontar la enfermedad ¿Qué otras actividades, rutinas o hábitos se deben tener en cuenta para sobrellevar el Párkinson de una manera estable?
Es fundamental el ejercicio físico trabajando de forma combinada actividad aeróbica, fuerza y resistencia, flexibilidad, equilibrio, marcha y postura. Algunos como el taichí, yoga o incluso el baile producen un gran beneficio. Se recomienda una dieta mediterránea o atlántica saludable evitando excesos de grasas y azúcares y en fases avanzadas en ocasiones de redistribución proteica. Además produce un gran beneficio la estimulación cognitiva y la interacción social. En las asociaciones de pacientes hay profesionales con gran experiencia como fisioterapeutas, logopedas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, etc., que son fundamentales a la hora de abordar un manejo completo de la enfermedad. La labor de las asociaciones también junto con la de la Federación Española de Parkinson resulta clave en otros aspectos capitales como hacer llegar a los pacientes y sus familias la mejor información posible sobre cómo atender la enfermedad. Igualmente, destacaría los esfuerzos en este sentido de la Fundación Degen a través de un portal web de información dirigida a personas con párkinson y familiares llamado "Conoce el Parkinson", que representa el portal con más seguidores de habla hispana (más de 25.000). Precisamente un nuevo proyecto de esta fundación se lanza estos días llamado "Comunidad Degen", el cual pretende desarrollar la implantación de grupos de autoayuda para pacientes con enfermedades neurodegenerativas en España y otros países de habla hispana. Todo ello con la intención de ayudar a las personas afectadas por el párkinson y otras dolencias neurodegenerativas.
11.- ¿Hay antes del diagnóstico, alguna forma de prevenirlo?
Como ye se ha comentado, el ejercicio físico de alta intensidad en la edad media de la vida reduce el riesgo. Esto se debe a la liberación de factores neurotróficos que estimulan el cerebro y protegen de la neurodegeneración. Una dieta saludable, el control de los factores de riesgo cardiovascular, una alta reserva cognitiva y las relaciones sociales son buenos hábitos para intentar retrasar la aparición de síntomas en caso de desarrollar la enfermedad.
12.- ¿Hacia dónde avanzará la enfermedad en un futuro? ¿Qué se intentará conseguir desde el ámbito médico y de la investigación?
La investigación se centra en aspectos fundamentales como poder realizar un diagnóstico más precoz, determinar con precisión las causas de la enfermedad y los mecanismos implicados en cada paciente con intención de aplicar secundariamente un tratamiento personalizado, identificar factores pronósticos, avanzar en disponer cada vez de más tratamientos sintomáticos que ayuden a mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, y por supuesto, lo que todos queremos, llegar a disponer de tratamientos que frenen la progresión de la enfermedad o en el peor de los casos, enlentezcan de forma muy significativa la progresión de los síntomas y la aparición de complicaciones. En particular, en los próximos años sabremos si la inmunoterapia u otras terapias en desarrollo con este fin funcionan o no.