Doctor, mi mujer tiene Parkinson y se marea mucho; ¿es por la enfermedad?

El "mareo" es un término que se usa para describir un amplio abanico de sensaciones, tales como desvanecimiento, atontamiento, debilidad o inestabilidad. Los mareos que crean la falsa sensación de que uno mismo o el entorno están girando o moviéndose se conocen como "vértigo". Los mareos son uno de los motivos más frecuentes de consulta en Neurología en general, y tampoco es infrecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson.

¿Cuales son las causas de mareo en los pacientes con enfermedad de Parkinson?

Pueden ser muy variadas y tener relación o no con la propia enfermedad. Las más habituales son:

• Hipotensión arterial. A lo largo de la evolución de la enfermedad no es raro que pacientes que incluso eran hipertensos y recibían medicación para ello, pasen a presentar cifras de tensión arterial cada vez más bajas, hasta el punto de precisar retirar medicación antihipertensiva. Si la TA está demasiado baja (los valores normales son en torno a 120 de TA sistólica y 80 de TA diastólica) va a haber bajo gasto cerebral y esto ocasionar mareo.
• Hipotensión ortostática. Consiste en la caída de las tensión arterial cuando el paciente pasa de estar tumbado o sentado a ponerse de pie. Se considera anormal una caída de al menos 20 mm de mercurio de la TA sistólica y 10 mm de mercurio de la diastólica. Los síntomas se suelen producir con las incorporaciones, sobre todo si son bruscas, como visión borrosa, debilidad, nauseas, desorientación, y en ocasiones desmayo con palidez y pérdida de consciencia. Pueden ser más acusados los episodios después de comer, en el perioro posprandial, dado que la sangre se dirige especialmente al estómago e intestino y menos hacia el cerebro. 
• Desequilibrio o inestabilidad. En estos casos el paciente no percibe tanto la sensación en la cabeza tipo embotamiento, sino que al caminar o ponerse de pie debido a la torpeza motora con lentitud o arrastre de pies o a la inestabilidad debido a la pérdida de los reflejos posturales, se encuentra inseguro y con desequilibrio, y muchas veces con miedo a caer, hasta el punto que condiciona la deambulación. Si el paciente tiene bloqueos de la marcha, el inicio de la misma o los giros pueden verse muy afectados.
• Vértigo periférico. Aquí lo característico es la sensación de giro de objetos, de tal forma que el paciente percibe como que todo gira o da vueltas a su alrededor. Hay diferentes causas y tampoco es especialmente más frecuente en los pacientes con Parkinson. A veces puede ser en relación con una infección o inflamación del oído. Otras puede estar relacionado con artrosis a nivel cervical (vértigo cervicogénico), o tratarse de un vértigo postural benigno (vértigo posicional paroxístico benigno), siendo típico en este último episodios pasajeros de vértigo al mirar hacia arriba. 
• Bajada de los nivel de azúcar en sangre. Mareo, sudoración, fatiga y nerviosismo son síntomas de una bajada de azúcar y debe siempre descartarse, especialmente en pacientes con diabetes mellitus a tratamiento con antidiabéticos orales o insulina.
• Síncopes. Hay pérdida brusca de conocimiento, pudiendo ser necesario a veces descartar algún problema cardiaco (arritmia con bloqueo o estructural como una valvulopatía). También debe diferenciarse de la epilepsia. Otras veces puede ser lo que llamamos síncope vasovagal, que sería lo conocido como "lipotimia", que cursa generalmente con mareo, visión borrosa, palidez, sudoración, etc., en el contexto de un factor precipitante (disgusto, nerviosismo, dolor, extracción de sangre, etc.).
• Medicamentos. Los medicamentos que bajen la tensión aterial, los que frenan la frecuencia cardiaca del corazón, o bien benzodiacepinas, sedantes, opiáceos o antiepilépticos pueden producir sensación de mareo. La propia medicación para el Parkinson, levodopa y otros tratamientos antiparkinsonianos, puede también producir mareo.
• Mareos inespecíficos. En ocasiones es una percepción subjetiva del paciente pero la exploración y pruebas son negativas o no concluyentes. Suele verse en pacientes con ansiedad añadida y a veces bajo ánimo.
• Alteraciones de la marcha por ataxia. Estaría relacionado con algún problema en el cerebelo. El paciente camina incrementando la base de sustentación como cuando uno tiene una borrachera. No es algo característico de la enfermedad de Parkinson pero si puede estar presente si hay lesión en el cerebelo o bien en otra enfermedad neurodegenerativa llamada AMS (atrofia multisistémica).
• Alteraciones analíticas. Es importante también estar seguros de que no hay alteraciones electrolíticas o de otro tipo, por lo que sería en ocasiones recomendable hacer unos análisis de sangre para descartar una infección, niveles bajos o altos de sodio en sangre, anemia, etc.

¿Cual es el tratamiento?

Sin duda va a depender de la causa y por lo tanto será muy variado.

• En caso de hipotensión arterial o ortostática, será clave evitar las incorporaciones buscas, una buena hidratación, evitar tratamientos que bajen la tensión arterial si las cifras de tensión arterial son bajas, evitar comidas muy copiosas (mejor más veces al día y más ligeras), uso de medias de compresión elástica, o reducir medicación antiparkinsoniana. Si a pesar de todo ello no hay mejoría, en ocasiones hay que reducir o simplificar la medicación antiparkinsoniana, pudiendo utilizarse fármacos específicos como la domperidona, fludrocortisona, minodrina o droxidopa. En el momento que el paciente presenta síntomas, se recomienda tumbarlo boca arriba con los pies en alto, hasta que se le vaya pasando (para que la sangre pueda circular hacia el cerebro).
• En el vértigo periférico, algo muy importante es que si el vértigo requiere tratamiento, el sulpiride (Dogmatil) está contraindicado porque agravaría los síntomas del Parkinson. La betahistina es una alternativa no perjudicial para el Parkinson.
• Si hay desequilibrio por alteración de la marcha, arrastre de pies, bloqueos al caminar, etc., sería necesario intentar realizar un ajuste de medicación con intención de mejorar la movilidad global y este desequilibrio.
• En caso de cuadro agudo de mareo o inestabilidad, estando previamente bien, deberá ser necesario acudir a Urgencias. En ocasiones un ictus en el territorio vascular posterior, ya sea isquémico o hemorrágico, puede producir síntomas de este tipo.

RESPUESTA: El mareo es un síntoma frecuente pero inespecífico, dado que muchas causas pueden provocarlo. En particular, en los pacientes con enfermedad de Parkinson, lo más importante será descartar que se trate de hipotensión ortostática, efectos secundarios de la medicación antiparkinsoniana, o un problema de desequilibrio o inestabilidad. Cuando hay pérdida de consciencia será apropiado un estudio completo para conocer su origen. En caso de vértigo (lo característico es la sensación de giro de objetos), es muy importante recordar que el sulpiride está contraindicado porque empeora los síntomas del Parkinson. Si los síntomas son importantes y aparecen de forma brusca, será necesario acudir a Urgencias para descartar un ictus u otra complicación. El manejo será individualizado según la causa. Si como paciente tiene mareos, debe contárselo a su médico de cabecera y su neurólogo.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña