Doctor, mi mujer tiene Parkinson y a veces se mueve de forma involuntaria. ¿A qué se debe?

En la enfermedad de Parkinson hay movimientos que aparecen de forma involuntaria. El más conocido es el temblor, que es un movimiento rítmico que puede aparecer por falta de dopamina en áreas profundas del cerebro, ya sea en una mano o en un pie, generalmente. El característico es en reposo y se llama de contar monedas porque el paciente parece que está contando monedas con los dedos. 

Sin embargo, hay otro tipo de movimiento involuntario que aparece en este caso no por falta sino por exceso de dopamina que se llama discinesias. Es muy importante distinguir (ver vídeos) el temblor de las discinesias. 

¿Qué son las discinesias?

Las discinesias son movimientos involuntarios del cuerpo que surgen cuando la enfermedad de Párkinson avanza. Pueden ser focales afectando a una mano, un brazo, una pierna, la cabeza, la boca, o a veces generalizadas, afectando a todo el cuerpo. Cuando aparecen de forma generalizada se suele denominar corea. En el paciente con enfermedad de Parkinson en ocasiones son más frecuentes en el lado del cuerpo por donde se inician los síntomas de la enfermedad y que suele estar más afectado.

¿Aparecen en todos los pacientes?

Hay algunos factores relacionados con su aparición y no se dan en todos los pacientes. Un factor clave es el tiempo de evolución, dado que a mayor tiempo con la enfermedad, más riesgo. También el recibir más cantidad de medicación, y sobre todo estar expuesto a dosis más altas de levodopa y durante un mayor tiempo. Los pacientes jóvenes son también más susceptibles de desarrollar este problema. En general, pueden aparecer en el 30 a 50% de los pacientes después de 5 a 10 años de haber empezado con levodopa. No es infrecuente que cuando la enfermedad debuta tardíamente, por encima de los 75 ó 80 años, no lleguen a aparecer discinesias.

¿Por qué se producen?

Cuando la enfermedad evoluciona el rango en el cual la dopamina se debe mantener en el cerebro se estrecha mucho, de tal forma que niveles por debajo del mismo producen que el paciente desarrolle episodios OFF, y por el contrario, niveles por encima del rango producen que el paciente se mueva en exceso (discinesias). Por eso, al tomar la levodopa, el paciente puede pasar del OFF al ON, pero en estado ON presentar discinesias. Por eso se denominan discinesias inducidas por levodopa. Hay muchos mecanismos implicados en su desarrollo, entre ellos, la alteración de los receptores de dopamina debido a la exposición de impulsos de dopamina que vienen con cada toma de medicación, excesivamente pulsátil. 

¿Son graves o limitantes?

Pueden ir desde muy leves hasta el punto que el propio paciente ni se da cuenta que las tiene, sino que es el cuidador o familia quien se las ve, hasta ser muy severas y limitantes. En la gran mayoría de las ocasiones el paciente cuando tiene discinesias también tiene episodios OFF, alternando a lo largo del día unos momentos con otros. Las discinesias aparecen en estado ON cuando la medicación funciona y no están presentes en estado OFF. Por eso, a pesar de presentar movimientos involuntarios, generalmente siempre el paciente prefiere estar con discinesias que en estado OFF. Es decir, el OFF supone un empeoramiento de los síntomas del Parkinson y no le repercute tanto como tener movimientos involuntarios, dado que en ese momento no suele haber temblor ni rigidez y la movilidad mejora. Por el contrario, a veces las discinesias pueden ser muy marcadas, limitantes, con movimientos continuos o bien con momentos breves pero movimientos muy exagerados y asociadas a ansiedad, dolor o malestar. En estos casos incluso puede haber pérdida de peso por el consumo calórico provocado por los movimientos continuos, y será necesario intentar tratarlas. Las discinesias también puede repercutir en las actividades del día a día del pacientes, como comer, vestirse, etc., cuando son significativas. No es raro que hay apacientes que se encuentren bien a pesar de estar gran parte del día con discinesias, en lo que se llama discinesias de beneficio de dosis, que indica que la medicación está actuando y funcionando en el paciente. Igualmente, cuando los pacientes acuden a la consulta suelen debido a la preocupación aumentar su intensidad, dado que se incrementan en un estado de nerviosismo e intranquilidad. 

¿Cómo se tratan?

Una de las limitaciones de la medicación para el Parkinson es que hay pocas opciones para tratar las discinesias. Se utiliza un medicamento llamado amantadina, que es un antiviral que se descubrió que tiene una acción de reducir las discinesias, actuando a través de un neurotransmisor relacionado con su aparición llamado glutamato. Se comercializa en cajas de 20 cápsulas de 100 mg. La dosis suele ser desde 1 al día hasta 3 al día máximo. En el caso de pacientes mayores o con problemas cognitivos, estreñimiento, o boca muy seca, hay que tener cuidado porque debido a su acción anticolinérgica puede agravar los síntomas. Cuando aparecen alucinaciones visuales, es uno de los primeros medicamentos a retirar por este motivo.

Aunque hay otros tratamientos en investigación, no hay otros comercializados (en Estados Unidos hay una amantadina retardada para tomar 1 vez al día pero no está disponible en España). La otra estrategia será bajar medicación o al menos repartir más la misma durante las horas del día, porque bajar medicación puede suponer mejorar las discinesias pero empeorar la movilidad al aumentar el tiempo OFF. Este tipo de ajustes son complicados y los hace el especialista.

Finalmente, otro tipo de tratamiento que ha demostrado claramente mejorar las discinesias es la cirugía del Parkinson, la estimulación cerebral profunda. Se trata de una cirugía en la que se colocan unos electrodos dentro del cerebro y conectados a una especie de marcapasos llamado neuroestimulador a través de unos cables de extensión. Será clave una adecuada indicación de este tratamiento por el especialista. 

RESPUESTA: Las discinesias son movimientos involuntarios del cuerpo que surgen cuando la enfermedad de Párkinson avanza. Son muy frecuentes pero no se dan en todos los pacientes. Es más habitual su aparición en pacientes jóvenes y que llevan más tiempo con levodopa y reciben una dosis más alta de la misma y de otros tratamientos para el Parkinson. Pueden ser muy leves y el paciente ni siquiera darse cuenta. Por el contrario, es poco habitual pero a veces pueden ser muy aparatosas y cursar con mucho movimiento excesivo que genera una gran discapacidad al paciente. Cuando aparecen suelen ser en pacientes que tienen episodios OFF que alternan con episodios ON con discinesias y prefieren estar en ON y no les importa mucho tener los movimientos involuntarios. Entre las opciones de tratamiento está la amantadina, reducir o ajustar la medicación del Parkinson (levodopa u otros tratamientos), y en casos seleccionados la cirugía del Parkinson (estimulación cerebral profunda).

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña