La atrofia multisistémica se suele denominar de forma abreviada como AMS (en inglés, MSA, de Multiple Systemic Atrophy). Se trata de una enfermedad neurodegenerativa que como su propio nombre indica afecta a múltiples sistemas. Esto explica que el paciente puede tener afectación de diferentes partes del sistema nervioso como:

• Sistema extrapiramidal, que ocasiona parkinsonismo (temblor, rigidez, lentitud de movimientos)
• Sistema piramidal, que ocasiona que el tono muscular esté aumentado (espasticidad) y los reflejos musculares muy vivos o exaltados (al explorarlos con el martillo) o por ejemplo el signo de Babinski (al rascar la planta del pie el dedo gordo se extiende hacia atrás).
• Cerebelo, ocasionando problemas de equilibrio y coordinación.
• Sistema nervioso autónomo, produciendo síntomas como desmayos, estreñimiento, pérdida de control de esfínteres o problemas de circulación periférica o sudoración profusa.

¿Qué es exactamente la AMS?

Es un trastorno neurodegenerativo en el que se va producir:

• Neurodegeneración con pérdida de neuronas en vías del cerebro como la nigro – estriada (al igual que en la enfermedad de Parkinson) o en la olivopontocerebelosa.
• Agregación proteica. Al igual que en la enfermedad de Parkinson hay una proteína que se agrega y se acumula y expande por el cerebro, la alfa – sinucleína. Lo característico de la AMS es que los depósitos de esta proteína se acumulan especialmente en unas neuronas llamadas oligodendrocitos.
• Neuroinflamación, con afectación de la glía y estrés oxidativo.

Estos procesos patológicos provocarán el desarrollo de una serie de síntomas que van a ir progresando. Lo característico, es la afectación difusa del sistema nervioso con implicación de distintos sistemas.

¿A qué grupo de enfermedades pertenece?

• Desde un punto de vista anatomopatológico, la AMS se incluye dentro de las alfa – sinucleinopatías, al igual que la enfermedad de Parkinson o la demencia por cuerpos de Lewy.
• Desde un punto de vista clínico se incluye dentro de los llamados parkinsonismos atípicos o parkinsonismos plus, junto con la PSP (parálisis supranuclear progresiva), DCB (degeneración cortico-basal) o la demencia por cuerpos de Lewy.

¿Se conoce la causa de esta enfermedad?

La etiología de la AMS se desconoce. Se han detectado en algunas familias con AMS mutaciones en COQ2 (4q21.23), que codifica para un enzima implicado en la biosíntesis de coenzima Q10. Esto explica que uno de los potenciales tratamientos pueda ser administrar precisamente coenzima Q10. Hay también algunas variantes que están asociadas a un mayor riesgo de AMS esporádica.

¿A qué edad se manifiesta?

La media de edad de debut es en torno a los 55 años, algo menos que en la enfermedad de Parkinson. Hay casos con confirmación patológica que van desde los 31 a los 78 años.

¿Afecta a ambos sexos?

Sí, tanto a hombres como mujeres sin grandes diferencias en frecuencia. Algunos estudios hablan de que puede ser ligeramente más frecuente en varones pero se piensa que puede deberse a una identificación más precoz de los síntomas.

¿Es frecuente?

No. Es una enfermedad rara. La incidencia es de 0.3 casos por 100.000 habitantes y año, llegando a 3 en la población de más de 50 años. La prevalencia es de 2 a 5 casos por 100.000 habitantes. Extrapolando los datos, podría haber en torno a 2.000 pacientes en España.

¿Qué síntomas produce?

Los signos y síntomas presentes son muy variados y su gravedad difiere entre unos pacientes y otros. Resumidamente, los principales son los siguientes:

• Parkinsonismo. Esto explicaría síntomas como lentitud de movimientos, rigidez, temblor, problemas para caminar, alteraciones de la postura como síndrome de Pisa (tronco inclinado hacia un lado), anterocollis (cuello flexionado hacia delante) o camptocormia (flexión muy marcada del tronco que produce que el paciente camine completamente encorvado).
• Signos piramidales que producen hiperreflexia generalizada, reflejo cutáneo plantar patológico.
• Disfunción cerebelosa. Esto produce un trastorno de la marcha conocido como ataxia (lo característico es caminar con las piernas abiertas como cuando hay embriaguez), con problemas de equilibrio y riesgo de caer. Además el lenguaje sale trabado y hay movimientos oculares alterados (nistagmus, sacadas hipométricas) que pueden provocar problemas visuales.
• Caídas. Puede ser por la afectación del cerebelo con problemas de equilibrio o por la torpeza del parkinsonismo sin respuesta a la levodopa. Es característico la pérdida de reflejos posturales de forma temprana.
• Deterioro del sistema urogenital con disfunción eréctil, urgencia urinaria, vaciamiento incompleto de la vejiga e incontinencia urinaria.
• Estreñimiento marcado o síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos, sensación de plenitud gástrica, etc.
• Alteración del sistema cardiovascular con hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática neurogénica se produce como consecuencia de una disminución de la liberación de noradrenalina por parte de las neuronas simpáticas y es lo que puede provocar síncopes, mareos, náuseas, debilidad generalizada y dolor de cabeza.
• Hipohidrosis y anhidrosis (disminución en la sudoración) u otros cambios en la coloración o circulación periférica.
• Distonía orofacial (con muecas o movimientos a nivel de la boca, lengua o mandíbula).
• Disfagia (dificultad para tragar), que puede provocar atragantamientos.
• Sialorrea (babeo o salivación excesiva).
• Trastorno de conducta del sueño en fase REM. Es muy característico y a veces puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Los pacientes experimentan sueños muy vividos con movimientos o somniloquios (voces, gritos, etc.).
• Estridor inspiratorio, debido a parálisis de las cuerdas vocales.
• Apnea del sueño.
• Depresión y/o ansiedad.
• Incontinencia emocional con risa o llanto inapropiados.
• La función cognitiva suele estar bastante preservada durante gran parte de la evolución (no hay demencia).

¿Quién realiza el diagnóstico?

Lo lleva a cabo el neurólogo. Es importante la derivación desde Atención Primaria a Neurología. En ocasiones puede ser difícil y ser necesaria la valoración por parte de un neurólogo experto en trastornos del movimiento.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

Se utilizan unos criterios diagnósticos revisados recientemente por le Sociedad Internacional de Trastornos del Movimiento (Movement Disorder Society) en el año 2022. Básicamente, para poder llegar a realizarse el diagnóstico de AMS clínicamente establecida es necesaria la presencia de síntomas diversos indicativos de afectación de diferentes sistemas (proceso degenerativo con al menos un síntoma de disfunción autonómica, al menos parkinsonismo sin respuesta a la levodopa o afectación cerebelosa, y al menos dos síntomas de apoyo de entre muchos varios como muchos de los explicados arriba) y además que haya al menos algún signos radiológico sugestivo de AMS como el signo de la cruz, entre otros. El neurólogo será quien revise los criterios para comprobar si los datos son compatibles con AMS. Si no se cumple esto puede ser que el diagnóstico sea de "probable" o "posible", según los criterios. En ocasiones al inicio no hay suficientes datos y con el tiempo van apareciendo, lo que permite que se pueda alcanzar el diagnóstico final de AMS clínicamente establecida. Por supuesto, el diagnóstico de conformación es el anatomopatológico pero a diferencias de otras patologías como los tumores cerebrales, no está indicada la biopsia cerebral para confirmarlo.

Por lo tanto, referente a estudios complementarios, se suele realizar unos análisis de sangre generales y también una RM cerebral. Otras pruebas como punción lumbar, electromiografía, estudio del sueño, estudio doppler transcraneal, estudio genético, etc., serán a criterios del neurólogo según necesidades. 

¿Con qué otras enfermedades se plantea el diagnóstico diferencial?

Fundamentalmente con los parkinsonismos atípicos como se ha comentado y también con las ataxias cerebelosas. A diferencia de las atrofias espinocereblosas (SCAs) no suele haber antecedente familiar sino que es una enfermedad esporádica. En casos concretos, otras patologías como la ELA u otras enfermedades neurodegenerativas deben ser consideradas.

Cuando un paciente debuta con un síndrome parkinsoniano hay lo que se llaman banderas rojas, que son datos que deben hacer pensar que tal síndrome no es por enfermedad de Parkinson sino por otra patología, como la AMS, entre otras. Un signo burdo pero claro es el "signo de la silla de ruedas". Cuando un paciente con parkinsonismo entra en la consulta en silla de ruedas sin poder caminar es poco probable que se deba a enfermedad de Parkinson y sí a un parkinsonismo plus u otra patología más agresiva.

¿Qué tipos de AMS hay?

Clásicamente se hablaba de 3 tipos:

• Enfermedad de Shy-Drager, cuando predominaba la clínica disautonómica (mareos, síncopes, estreñimiento, disfunción urinaria, eréctil, estreñimiento, etc.).
• Atrofia olivopontocerebelosa, cuando predominaba la afectación de cerebelo con síntomas como desequilibrio y ataxia de la marcha.
• Degeneración estrionígrica cuando predominaba el parkinsonismo con disfunción bulbar (alteración del lenguaje, labilidad emocional, estridor, etc.).

Actualmente se ha simplificado y realmente se habla de AMS – P, con predominio de parkinsonismo, y AMS – C, con predominio de afectación del cerebelo.

¿Hay tratamiento curativo?

Al igual que sucede con el resto de enfermedades neurodegenerativas, no hay a día de hoy ningún tratamiento que cure o frene la enfermedad. Hay fármacos en investigación que persiguen este fin.

¿Cómo se trata la enfermedad?

Básicamente el manejo es sintomático intentando paliar la sintomatología que presente el paciente:

• En caso de parkinsonismo, lo característico es la ausencia de respuesta. Sin embargo, es recomendable probar con levodopa para comprobarlo. En algunos pacientes con formas menos agresivas puede haber algo de respuesta al inicio, parcial. Por el contrario, muchos pacientes, especialmente aquellos con síntomas disautonómicos no mejoran sino que incluso al subir la dosis de levodopa se encuentra peor (más mareados, enlentecidos, con nauseas, etc.). Se ha establecido que un paciente que no mejora con 1.000 mg/día de levodopa es un paciente "no respondedor" a la levodopa. En muchos casos no se llega a esa dosis porque se observa que no hay mejoría y en el paciente encima no tolera bien el tratamiento.
• Otros fármacos que pueden probarse sin indicación como tal son la rasagilina, safinamida o amantadina entre otro.
• La coenzima Q10 se puede utilizar en pacientes especialmente con síntomas disautonómicos. En España no está disponible y hay que pedirlo como medicamento extranjero.
• Será muy importante tratar síntomas como la depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, distonía, dolor, etc. En casos determinados la toxina botulínica puede estar indicada para la distonía.
• Es muy importante tratar el ortostatismo (mareos y/o síncopes). Además de recomendaciones como ingerir productos salados, sellos de sal, usar medias de compresión elástica o fajas, evitar incorporaciones bruscas, hidratación abundante, etc., puede ser necesario el uso de algunos fármacos como fludrocortisona, midodrina o piridostigmina. Otra opción no disponible en España es la droxidopa, que hay que solicitar como medicamento extranjero.
• Igualmente, será fundamenta la evaluación por otros especialistas como de Nutrición o Neumología, entre otros. En caso de estridor puede ser necesario el uso de CPAP. Igualmente, en casos de disfagia grave puede ser preciso la alimentación por PEG (gastrostomía). Algunas recomendaciones para la disfagia serían las que vienen en el enlace. 
• En fases paliativas es importante una atención paliativa.

¿Cuál es el pronóstico?

Es peor que el de la enfermedad de Parkinson. La progresión de la enfermedad ocurre de forma muy variable, con una supervivencia media de 6 a 10 años. Algunos pacientes pueden vivir 15 años o más según la literatura, sobre todo aquellos pacientes con debut muy temprano, por debajo de los 40 años, en lo que se ha llamado como AMS de inicio temprano.

Algunos estudios han concretado el tiempo medio hasta llegar a situaciones determinadas

• Desarrollo de disfunción autonómica: 2.5 años.
• Necesidad de ayuda para caminar: 3 años.
• Necesidad de silla de ruedas: 4 a 5 años.
• Confinamiento en cama o sofá: 5 a 8 años.

¿Qué factores marcan el pronóstico?

Algunos estudios han reportado factores asociados a un peor pronóstico y una supervivencia más corta:

• Edad más avanzada al debut (por encima de 60 a 70 años).
• Sexo femenino.
• AMS – P, es decir, variante con predominio de parkinsonismo. Muchas veces en el contexto de estridor y riesgo de atragantamientos.
• Síntomas disautonómicos precoces y graves (mareos, síncopes, edemas, disfunción urinaria, alteraciones en sudoración o circulación periférica, etc.).
• Estridor laríngeo y problemas respiratorios.
• Vaciamiento urinario incompleto.
• Un menor tiempo en llegar a presentar síntomas discapacitantes como caídas, deterioro cognitivo, lenguaje no inteligible, disfagia severa, dependencia de silla de ruedas o necesidad de catéter urinario para evacuar la orina.

¿Son importantes las terapias complementarias?

Son muy importantes. En una enfermedad como la AMS en la que la respuesta a la medicación (levodopa) es pobre o no la hay, es fundamental realizar actividades como fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, etc.

En las asociaciones de Parkinson los pacientes con AMS también son adecuadamente atendidos y tratados. Una recomendación es consultar con la asociación más próxima. También hay una asociación española de AMS, ASYD, que pertenece al consorcio mundial de MSA United.

¿Qué ensayos clínicos hay en marcha?

Hay ensayos con moléculas que actúan a distintos niveles o sobre diferentes mecanismos: agregación de la alfa – sinucleína; disfunción sináptica; proteostasis aberrante; neuroinflamación; muerte neuronal.

Si desea más información puede consultar la tabla 1 del artículo "Multiple system atrophy: an update and emerging directions of biomarkers and clinical trials", de acceso libre (en inglés).

En resumen, la atrofia multisistémica (AMS) es una enfermedad neurodegenerativa que como su propio nombre indica afecta a múltiples sistemas. Esto explica que el paciente puede tener afectación de diferentes partes del sistema nervioso como (1) el sistema extrapiramidal, que ocasiona parkinsonismo (temblor, rigidez, lentitud de movimientos), (2) sistema piramidal, que ocasiona que el tono muscular esté aumentado (espasticidad) y los reflejos musculares muy vivos o exaltados (al explorarlos con el martillo) o por ejemplo el signo de Babinski (al rascar la planta del pie el dedo gordo se extiende hacia atrás), (3) cerebelo, ocasionando problemas de equilibrio y coordinación, o (4) el sistema nervioso autónomo, produciendo síntomas como desmayos, estreñimiento, pérdida de control de esfínteres o problemas de circulación periférica o sudoración profusa. Afectan a ambos sexos y la edad media de presentación es en torno a los 55 años. El diagnóstico puede ser complicado y compete al neurólogo. No hay cura. El manejo es sintomático. Es muy importante la atención por parte de diferentes especialistas y el recibir terapias complementarias.

Diego Santos García

CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña