Doctor, me han diagnosticado PSP (Parálisis Supranuclear Progresiva). ¿Qué es exactamente?

PSP hace referencia al término Parálisis Supranuclear Progresiva, de ahí PSP, y representa una de la enfermedades que se engloban dentro de los llamados Parkinsonismos Plus.

¿Qué son los Parkinsonismos Plus?

Los parkinsonismos Plus son enfermedades neurodegenerativas que causan al igual que la enfermedad de Parkinson un síndrome parkinsoniano. También se llaman parkinsonismos atípicos. Sin embargo, a diferencia de ésta, los Parkinsonismos Plus muestran una pobre o mala respuesta a la levodopa u otros tratamientos farmacológicos y se caracterizan por la presencia de síntomas atípicos que no suelen aparecer en la enfermedad de Parkinson al inicio. Dentro de los Parkinsonismos Plus se encuentra la PSP, junto con otras enfermedades como la atrofia multisistémica, la degeneración corticobasal o la enfermedad por cuerpos de Lewy.

¿Cómo es de frecuente la PSP?

Es el más frecuente de los Parkinsonismos Plus. La prevalencia es de 3 a 7 casos por 100.000 habitantes. La incidencia se estima de entre 0.3 a 0.4 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año. Los datos de prevalencia son similares a los de la ELA, pudiendo haber más de 3.000 personas enfermas en España.

¿Afecta a ambos sexos?

Sí. No hay diferencias en cuanto a frecuencia por sexo. Aunque los primeros casos descritos fueron en varones en una proporción de 8 a 1, actualmente se piensa que la frecuencia por sexo es similar entre varones y mujeres.

¿A qué edad se desarrolla la enfermedad?

La edad media es de 65 años. Hay casos descritos en pacientes más mayores de 70 u 80 años. Sin embargo, no hay ningún caso reportado con confirmación anatomo-patológica por debajo de los 40 años.

¿Se conocen cuáles son los factores de riesgo?

Salvo la edad no hay otros factores conocidos. Aunque se discute si hay un incremento de la susceptibilidad debido a factores genéticos en algunas familias, es algo excepcional. Actualmente se considera muy mayoritariamente una enfermedad esporádica, es decir, no relacionada con causas genéticas. Sin embargo, se discute si mutaciones raras en el gen MAPT pueden contribuir al desarrollo de PSP.

¿Cuál es la causa dela PSP?

Se desconoce la causa de la enfermedad. Lo que sí se conoce es que en esta enfermedad se produce una acumulación anormal de la proteína tau en células nerviosas del cerebro. Tau es una proteína del sistema nervioso, incluyendo las células nerviosas. Otras enfermedades también causan una acumulación de tau en el cerebro, como por ejemplo la enfermedad de Alzheimer o la demencia fronto-temporal. A todas estas entidades de les llama taupatías. La proteína tau tiene una función concreta y por causas no bien conocidas se va a plegar de forma anómala dando lugar a agregados proteicos que se van extendiendo por el cerebro. Algunas terapias en investigación actúan evitando precisamente el plegamiento y agregación de la proteína.

¿Cuáles son los síntomas?

Al igual que en la enfermedad de Parkinson va a haber parkinsonismo o síndrome parkinsoniano, es decir, bradicinesia (lentitud de movimientos) y al menos un signo más, o bien rigidez o bien temblor de reposo. Sin embargo, habrá signos atípicos que no suelen estar presentes en la enfermedad de Parkinson y orientarán a pensar en el diagnóstico de PSP como son:

• Pérdida del equilibrio al caminar. Puede haber una tendencia a caerse hacia atrás durante la etapa inicial de la enfermedad.

• Incapacidad para dirigir correctamente la mirada en sentido vertical. Los pacientes pueden mirar bien hacia los lados, pero en cambio la mirada hacia arriba o hacia abajo está limitada.

• Limitación de los movimientos oculares sacádicos. Al mirar no sólo en vertical sino en horizontal rápidamente de un lado a otro los movimientos oculares estarán enlentecidos, fraccionados o serán incompletos.

• Distonía cervical en retrocollis. El cuello se va torciendo de tal forma que el paciente coloca la cabeza como mirando hacia arriba. Esto se debe en parte a la compensación de no poder mirar bien hacia arriba.

• Cara de sorpresa o miedo. La mirada progresivamente puede adoptar como un gesto de sorpresa, de tal forma que el paciente arruga la frente con rigidez de los músculos faciales. En parte es debido a la compensación por no poder mirar hacia arriba.

• Disfagia, es decir, problemas para tragar los sólidos, líquidos o las pastillas. El riesgo es poder atragantase y producir una neumonía por broncoaspiración.

• Rigidez (especialmente del cuello) y movimientos torpes.

• Habla lenta o arrastrada.

• Sensibilidad a la luz brillante.

• Alteraciones del sueño.

• Pérdida de interés en actividades placenteras. Es lo que se llama apatía.

• Conducta impulsiva, o reír o llorar sin ningún motivo. Es lo que se llama labilidad emocional.

• Dificultades con el razonamiento, para resolver problemas y tomar decisiones. Es decir, hay cierta disfunción cognitiva de funciones más frontales.

• Depresión y ansiedad

• Mareos.

¿Qué fenotipos hay?

Como la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neurodegenerativas, hay mucha variabilidad en la expresión, es decir, el fenotipo, que es como se manifiesta la enfermedad clínicamente, es muy variable. Los que se han descrito son:

• Síndrome clásico de Richardson. Es el más frecuente. Cursa típicamente con caídas hacia atrás, limitación de la mirada vertical y postura del cuello hacia atrás (retrocollis).
• PSP con predominio de parkinsonismo. Es más parecido a la enfermedad de Parkinson y el diagnóstico puede ser más complicado. No es raro que se tarde años en realizar el diagnóstico debido a que al principio la evolución puede parecer la de una enfermedad de Parkinson con curso agresivo.
• PSP con predominio de disfunción oculomotora. Predomina en el cuadro la alteración de la mirada, de tal forma que los pacientes no pueden mirar en vertical y en general los movimientos oculares están enlentecidos. La impresión al mirar al paciente es que parece invidente, como si no viera.
• PSP con predominio de inestabilidad. Sin duda aquí el equilibrio está muy alterado desde el inicio. Casi no es posible mantenerse de pie sin ayuda desde el inicio. Alto riesgo de caer. 
• PSP con predominio de bloqueos. Lo que predomina en este caso son los bloqueos de la marcha, de tal forma que al paciente le cuesta mucho levantar los pies del sueño.
• PSP con predominio de disfunción frontal. Lo más característico es la afectación cognitiva, con lentitud en las respuestas, pensamiento y razonamiento.
• PSP con predominio de alteración del lenguaje. Cursan con afasia, con mucha limitación para encontrar las palabras a la hora de hablar, como si tuvieran un lenguaje muy pobre y primitivo.
• PSP con predomino de síndrome cortico-basal. Se suman síntomas tanto motores con problemas de coordinación y torpeza de movimientos como síntomas cognitivos.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

Hay unos criterios clínicos específicos. Se utilizan los de la Sociedad Internacional de Trastornos del Movimiento, actualizados en 2017.

¿Quién hace el diagnóstico?

Los criterios diagnósticos son de cierta complejidad y deben ser aplicados por un neurólogo experto.

¿Cuándo se hace el diagnóstico?

En ocasiones puede ser ya en la primera o primeras consultas, cuando el cuadro es muy claro. Sobre todo cuando se presenta como un síndrome clásicos con caídas precoces hacia atrás, retrocollis, cara de miedo o sorpresa y alteración de la mirada vertical. Sin embargo, a veces e cuadro al inicio parece el de una enfermedad de Parkinson y se observa con la evolución que realmente aparecen signos atípicos y que no hay respuesta a la medicación, cambiándose el diagnóstico. En estos casos el diagnóstico se puede demorar años. Esto no quiere decir que hubiera un error por parte del médico sino que en ocasiones la enfermedad de la cara más tardíamente.

¿Hay estudios complementarios que pueden ser útiles en el diagnóstico?

Sí. Hay varias que pueden ser de utilidad:

• Una RM cerebral puede permitir observar signos radiológicos típicos de la enfermedad, sobre todo aquellos basados en la atrofia del mesencéfalo. Algunos de ellos son el signo del pingüino, en un corte sagital, o bien el signo de Mickey Mouse, en un corte axial.
• Otra prueba que puede ser de utilidad es un PET cerebral con fluorodesoxiglucosa, que puede mostrar disminución del metabolismo de la glucosa en el mesencéfalo como el signo más temprano de PSP, seguido de una disminución de la actividad metabólica en el caudado, putamen y corteza prefrontal a medida que avanza la enfermedad.
• Un PET con fluorodopa al igual que el DATSCAN servirá para comprobar que hay una degeneración de la vía nigro-estriada a nivel presináptico, pero que es algo que también sucede en la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto no servirá para distinguir la PSP de la enfermedad de Parkinson, aunque el déficit de dopamina en la PSP suele ser más simétrico, es decir, similar en ambos lados, a diferencia de la enfermedad de Parkinson en la que hay más afectación en uno (asimetría).
• PET con raclopride o IBZM SPECT. Estudian la vía post-sináptica y si valdrá para distinguir la PSP de la enfermedad de Parkinson. En la enfermedad de Parkinson la prueba es normal o está aumentada la captación en el estriado mientras que en la PSP estaría disminuída.
• Gammagrafía cardiaca con meta-yodo-benzil-guanidina (MIBG). Hay disminución o nula captación en la enfermedad de Parkinson, pudiendo ser normal en la PSP (aunque también disminuida a veces).
• Ultrasonografía de los ganglios basales. Se basa en utilizar un ecógrafo para evaluar el cerebro. Es no invasiva y no costosa pero requiere de un experto. La sustancia negra será normal a diferencia de la enfermedad de Parkinson que se ve hipercogénica (como blanca). Además puede observarse el núcleo lenticular hiperecogénico y el tercer ventrículo dilatado en la PSP.

La necesidad de solicitar algunos de estos estudios será llevado a cabo por el neurólogo y su interpretación siempre dentro del contexto clínico del paciente. 

¿Se puede curar la PSP?

No existe cura para la PSP.

¿Hay tratamiento para mejorar los síntomas en la PSP?

En la PSP a diferencia de la enfermedad de Parkinson no hay respuesta a la levodopa o medicación dopaminérgica, o es parcial y sólo al inicio en algunos casos. Clásicamente se ha hablado de llegar a 1.000 mg al día de levodopa para comprobar y definir si el parkinsonismo cursa o no con respuesta a la levodopa. En el caso de un síndrome clásico la respuesta suele ser nula. Sin embargo, en pacientes con un fenotipo con predominio de parkinsonismo asimétrico, más parecido a la enfermedad de Parkinson, puede haber algo de respuesta al inicio.

El manejo es sintomático. Además de levodopa, según los síntomas, pueden utilizarse fármacos como antidepresivos, ansiolíticos, fármacos antidemencia, etc. Las terapias complementarias como logopedia, fisioterapia, estimulación cognitiva, etc., serán de gran importancia.

¿Cuál es el pronóstico?

Es peor que en la enfermedad de Parkinson. La mayoría de los pacientes precisan de ayuda para sus actividades en los primeros 3 a 4 años. Las caídas y complicaciones de las mismas así como los atragantamientos son los dos factores más influyentes en el pronóstico. La esperanza de vida y pronóstico depende del fenotipo. Es fundamental un buen soporte. Con un buen cuidado de las necesidades médicas y nutricionales, muchas personas con PSP pueden vivir 10 o más años después de los primeros síntomas de la enfermedad.

¿Hay terapias en investigación?

Sí. Algunos ensayos clínicos investigan con fármacos que actúan reduciendo la fosfolarización, agregación y acumulación o expansión de la proteína tau en el cerebro. Son las terapias anti-tau. Por ejemplo tideglusib, que inhibe a una enzima que juega un papel clave en la hiperfosfoliración de la proteína tau, algo que facilita su agregación. O por ejemplo tilavonemab, un anticuerpo monoclonal que actúa sobre la proteína tau evitando su propagación, al igual que BIIB092. Sin embargo y desafortunadamente, hasta el momento los resultados de los ensayos clínicos han sido negativos. Se ha ensayado con coenzima Q10 con el propósito de actuar sobre la disfunción mitocondrial, pero con resultados igualmente negativos.

¿Hay algún ensayo clínico en marcha en España?

FNP223-CT-2301 (A randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 2 study to assess the efficacy, safety, and pharmacokinetics of FNP‑223 oral formulation to slow the disease progression of progressive supranuclear palsy). Este ensayo compara frente a placebo el posible efecto de la molécula llamada ASN90 en retrasar la progresión de la enfermedad en pacientes con PSP. En concreto, actúa reduciendo la agregación de la proteína tau. El seguimiento es de 52 semanas (1 año) y la randomización es 1:1 (50% de probabilidades de recibir placebo). Se incluyen pacientes con PSP de entre 50 y 80 años con 3 años o menos de inicio de síntomas sin demencia y con capacidad de poder deambular de forma independiente. Puesta en marcha (inicio de reclutamiento después del verano). 

En resumen, la PSP es el Parkinsonismo Plus más frecuente. El diagnóstico puede ser complicado y lo característico son signos atípicos como inestabilidad de la marcha, caídas precoces, alteraciones de la mirada o problemas para tragar. No hay cura. La respuesta a la medicación dopaminérgica es escasa o nula. Requiere del seguimiento de un especialista. 

Diego Santos García 

CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña