Doctor, estoy muy estreñido, ¿qué solución podría tener?

El estreñimiento es una afección en la cual la persona que lo sufre presenta menos de tres evacuaciones a la semana; además, las heces son duras, secas o grumosas y la evacuación de las mismas resulta difícil o dolorosa, quedando muchas veces la sensación de que la evacuación no fue completa. Cuando los síntomas persisten por más de 3 meses es cuando se habla de estreñimiento crónico.

Frecuencia del problema

El estreñimiento afecta al 40 al 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Un estudio reciente realizado en España observó que el estreñimiento es 4 veces más frecuente en los pacientes con Parkinson que en los controles: 39% frente al 11%. En la práctica, es cierto que muchos pacientes al preguntarles el médico relatan estreñimiento, pero luego realmente el hábito es diario o cada 2 días aunque a veces con algo de limitación o poca consistencia de la heces, pero no teniendo realmente estreñimiento.

Causas del estreñimiento

Se piensa que el sistema gastro-intestinal se afecta en la enfermedad de Parkinson y desde el mismo la enfermedad podría ascender por el nervio vago (sistema nervioso entérico) hasta el cerebro. Esto explicaría que el estreñimiento pueda comportarse como un síntoma precoz y que aparezca antes que los síntomas motores (lo que se denomina síntoma premotor). Es decir, el estreñimiento se produciría por la propia enfermedad de Parkinson.

Pero además hay que tener en cuenta que los fármacos antiparkinsonianos pueden favorecer o agravar el estreñimiento persé. Pero incluso otros tratamientos, como anticolinérgicos (utilizados por ejemplo para la incontinencia de orina) u opiáceos (para el dolor) pueden agravar también el estreñimiento.

Finalmente, aspectos inherentes al estado físico y la propia enfermedad pueden contribuir al estreñimiento, como la falta de ejercicio, el encamamiento, la reducción de ingesta de líquidos cuando hay disfagia, etc.

Síntomas típicos

Algunos de los síntomas que pueden aparecer en relación con el estreñimiento son:

• Hinchazón o distensión abdominal. Esto provoca malestar general y dificultar para realizar grandes esfuerzos, incluso dolor en zonas específicas.

• Gases. Más de 21 expulsiones al día podría ser un indicativo.

• Descontrol de vejiga. Por esfuerzo (risa, estornudo), imperiosa (la vejiga se contrae) o por desbordamiento (la vejiga no se vacía completamente).

• Dificultad para el vaciado intestinal completo. Incluyendo la falsa sensación de necesitar evacuar cuando ya se ha completado el vaciado (tenesmo).

• Impactación fecal. La impactación fecal, o fecaloma, consiste en una acumulación de heces endurecidas en el recto y/o en el colon que el paciente no puede expulsar espontáneamente, y requiere del uso de enemas o desimpactación manual. 

• Cansancio por el esfuerzo excesivo. Al acudir más veces al baño o hacer más fuerza para evacuar.

• Aparición de hemorroides. Las heces duras y secas propias del estreñimiento son un factor frecuente de estas.

Marcador de la enfermedad de Parkinson

El estreñimiento se asocia con algunas de las siguientes características de la enfermedad:

• Mayor tiempo de evolución de enfermedad.

• Un estadio más avanzado de la enfermedad, con mayor dependencia funcional.

• Deterioro cognitivo. Algunos estudios recientes han observado en los pacientes con estreñimiento un incremento del riesgo de desarrollar demencia.

• Pero además, como se ha comentado, puede ser un síntoma precoz premotor de la enfermedad.

Diagnóstico

En la práctica clínica, el médico hace el diagnóstico de estreñimiento preguntando al paciente por los síntomas. También se pueden utilizar escalas o cuestionarios que permiten no sólo confirmar el diagnóstico en base a unos criterios establecidos sino también conocer la gravedad del problema.

Según los criterios de Roma (elaborados por expertos), se considera que un paciente sufre estreñimiento cuando en más del 25% de las deposiciones presenta dos o más de los siguientes síntomas:

• Precisa de un esfuerzo excesivo para evacuar.

• Presenta heces duras o caprinas.

• Sensación de vaciado incompleto o discomfort tras la evacuación.

• Sensación de obstrucción en el área anorrectal.

• Precisa de maniobras manuales para facilitar la expulsión (extracción digital o compresión del suelo pélvico).

• Evacua menos de 3 veces por semana.

La escala de Bristol tiene como objetivo clasificar las heces de acuerdo con 7 tipos, yendo desde el estreñimiento hasta la diarrea:

• Tipo 1: heces en bolas duras y separadas. Como frutos secos.

• Tipo 2: heces con forma alargada como una salchicha pero con relieves como formada por bolas unidas.

• Tipo 3: heces con forma alargada como una salchicha, con grietas en la superficie.

• Tipo 4: heces con forma alargada como una salchicha, lisa y blanda.

• Tipo 5: heces blandas y a trozos separadas o con bordes definidos.

• Tipo 6: heces blandas y a trozos separadas o con bordes pegados como mermelada o puré.

• Tipo 7: heces líquidas sin trozos sólidos.

Algunas pruebas complementarias pueden ser solicitadas según cada caso por el médico:

• Análisis de sangre. El médico buscará una afección sistémica, como niveles altos de calcio o hipotiroidismo.

• Radiografía abdominal. Una radiografía puede ayudar a su médico a determinar si nuestros intestinos están obstruidos o si hay heces presentes en el colon.

• Examen endoscópico del recto y del colon inferior o sigmoides (sigmoidoscopia). En este procedimiento, el médico introduce un tubo flexible iluminado en tu ano para examinar el recto y la parte inferior del colon.

• Examen endoscópico del recto y del colon completo (colonoscopia). Este procedimiento de diagnóstico le permite al médico examinar todo el colon con un tubo flexible que tiene una cámara.

• Evaluación del funcionamiento del músculo esfínter anal (manometría anorrectal). En este procedimiento, el médico introduce un tubo fino flexible en el ano y recto y luego infla un pequeño globo en la punta del tubo. A continuación, este dispositivo se extrae a través del musculo esfínter. Este procedimiento le permite al médico medir la coordinación de los músculos que utilizas para expulsar las heces.

• Evaluación de la velocidad del músculo esfínter anal (prueba de expulsión del globo). Esta prueba, que se suele usar junto con la manometría anorrectal, mide la cantidad de tiempo que lleva expulsar el globo que se llenó de agua y se colocó en el recto.

• Evaluación del movimiento de la comida a través del colon (evaluación del tránsito colónico). En este procedimiento el paciente traga una cápsula que contiene un marcador radiopaco o un dispositivo de grabación inalámbrico. El progreso de la cápsula a través del colon se registrará por 24 a 48 horas y se podrá ver en la radiografía.

• Cintigrafía. Se realiza ingesta de alimentos activados con radiocarbón y una cámara especial registrará su progreso. El médico buscará signos de disfunción muscular intestinal y observará la forma en que la comida se mueve a través del colon.

• Radiografía del recto durante la defecación (defecografía). Durante este procedimiento, el médico inserta una pasta blanda de bario dentro del recto. Luego, una vez que se lleva a cabo la defecación, se expulsa la pasta de bario con las heces. El bario aparece en las radiografías y puede revelar un prolapso o problemas con la función o coordinación muscular.

• Defecografía por imágenes por resonancia magnética. Durante este procedimiento, como en una defecografía de bario, se introducirá gel de contraste en el recto. Luego pasas el gel. El escáner de imágenes por resonancia magnética puede visualizar y evaluar la función de los músculos de defecación. Esta prueba puede diagnosticar problemas que pueden causar estreñimiento, como rectocele o prolapso rectal.

Tratamiento y recomendaciones

1) Medidas general higiénico - dietéticas:

• Bebe de 6 a 8 vasos de agua al día. El agua acelera y aumenta el flujo en el tubo digestivo. Si es costoso beber esta cantidad de agua al día puedes recurrir a zumos, infusiones, etc. 

• Evita el café y el alcohol. Ambos causas deshidratación, lo que empeora el estreñimiento. Por lo tanto, es muy importante no abusar de ellos.

• Las bebidas calientes especialmente por la mañana tienen un efecto laxante.

• Añade fibra a tu dieta. La fibra ayuda a desplazar los deshechos a lo largo del intestino. Se puede aumentar la cantidad de fibra en la dieta consumiendo verduras, bayas, frutas con piel (como peras y manzanas) y cereales (pan integral, avena, etc.).

• Come varias veces a lo largo del día en cantidades moderadas. Esto permitirá que tu cuerpo tenga más tiempo para la digestión de los nutrientes.

• Come despacio. Así los alimentos entrarán más masticados y facilitarás su digestión, lo que acelerará su eliminación.

• Mantén unos horarios fijos. Ser regular tanto en horarios de comida como de ir al baño tiene efectos positivos.

• Aumenta el consumo de ciruelas pasas, dátiles, aceite de oliva, avena, coliflor, repollo, coles de Bruselas, manzanas, brócoli, yogur, kéfir y tés herbales como fenogreco y diente de león.

• Reduce el consumo de carne roja, grasas saturadas, lácteos, comidas muy picantes, harina refinada, té con cafeína, café y azúcar refinada.

• Los lácteos fermentados como los yogures o el kéfir, contienen probióticos y prebióticos, y mejoran el estreñimiento en personas con Parkinson. Es recomendable la evaluación por un experto en Nutrición para determinar cual pueden ser los más convenientes.

• Haz ejercicio. Veinte minutos diarios de ejercicio moderado como caminar, nadar o levantar pesas ligeras, pueden ser de gran ayuda. Caminando mueves tus huesos, tus músculos y también tu intestino.

• Siéntate cómodamente en el inodoro, a ser posible con las rodillas bien flexionadas (puedes utilizar un pequeño taburete para apoyar tus pies, esto ayudará a la contracción de los músculos abdominales).

2) Tratamiento con laxantes. Serán indicados por el médico. No es recomendable su uso abusivo porque puede contribuir a cronificar el problema. Los hay de diferentes tipos y el médico será quien le indique el más adecuado:

• Suplementos alimenticios. Los nutrientes adicionales de tu dieta, como el salvado de trigo o la linaza pueden favorecer el tránsito intestinal y contribuir al funcionamiento intestinal normal. Al hincharse en el intestino, ablandan y aumentan el volumen de las heces hasta que los intestinos comienzan a trabajar. Conviene que te asegures de que estás bien hidratado cuando usas productos de este tipo. Suelen tardar uno o dos días en actuar.

• Estimulantes. Este tipo de laxantes ayudan a estimular el tránsito intestinal. Los hay de dos clases: sintéticos (como el picosulfato de sodio o el bisacodilo) y naturales (como el sen, la raíz de ruibarbo o la corteza de espino amarillo). Por lo general, actúan para garantizar que tus heces absorban más agua del intestino, aumentando su tamaño y estimulando a los músculos que hacen que acudas al baño. Suelen tardar entre 6 y 12 horas en hacer efecto.

• Osmóticos orales. Al actuar en el sistema digestivo, estos laxantes incorporadores de agua (como el sulfato de sodio o de magnesio y la lactulosa -Duphalac-) absorben el agua de las paredes del intestino y la llevan al colon. Esto aumenta el volumen de las heces y favorece la acción del sistema digestivo. Según el tipo de principio activo que empleen, pueden tardar en hacer efecto hasta dos días, como en el caso del macrogol (Movicol). Se suelen administrar en sobres, pudiendo ir desde 1 a 3 al día (desayuno, comida y cena). En casos concretos, puede requerirse un mayor número de sobres al día. Los más utilizados son Duphalac y Movicol. Los recomendados por la Sociedad Científica Internacional de trastornos del Movimiento son el Movicol y la lubiprostona, disponible en cápsulas (1 cápsula al día de 24 microgramos) pero no comercializada en España. 

• Osmóticos rectales. Al igual que los osmóticos orales, estos laxantes incorporadores de agua actúan en el recto para reblandecer las heces y favorecer la evacuación. En ocasiones, se presentan en forma de microenemas, produciendo su efecto en minutos. En casos de mayor necesidad, se pueden administrar enemas (más cantidad; ejemplo, Enema Casen de 139 o 250 mL). 

3) Otras medidas:

• Desimpactación. Esta técnica consiste en la extracción manual de masas fecales acumuladas y endurecidas que se sitúan en la porción inferior del intestino y que el paciente es incapaz de expulsar por sí mismo. Hay que usar guantes no estériles y lubricante para evitar dañar el recto. Se realizará con el paciente en decúbito lateral izquierdo con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre la rodilla. Se debe introducir el dedo índice en el recto hasta la distancia máxima que podamos alcanzar y luego retirar las heces con un movimiento de retracción del dedo, repitiéndose las veces necesarias hasta retirar la mayor cantidad de heces posibles. Durante el procedimiento se deberá vigilar la aparición de posibles reacciones vagales como bradicardia, sudoración, palidez, etc.

• Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica. La base de este tratamiento es la disminución del tono del esfínter anal, lo que facilitaría la evacuación de las heces desde un recto generalmente dilatado, que precisaría de mayores volúmenes para iniciar el reflejo rectoanal. Es una indicación no habitual, en pacientes muy seleccionados.

• Miectomía del esfínter anal interno y/o esfinterotomía. Se utilizan en casos de estreñimiento grave refractario al tratamiento médico. Es totalmente excepcional.

Fuentes:

• https://conoceelparkinson.org/sintomas/parkinson-estrenimiento/
• https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/constipation/diagnosis-treatment/drc-20354259
• https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-guia-practica-clinica-sobre-el-S0210570516300048

RESPUESTA: El estreñimiento es muy frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson, pudiendo llegar a afectar hasta al 40 a 50% de los pacientes. Puede ser un marcador premotor de enfermedad, es decir, que aparezca antes que los propios síntomas motores típicos como el temblor o la lentitud de movimientos. También se asocia a más tiempo de evolución y una enfermedad más avanzada, con menor movilidad, y al deterioro cognitivo. El diagnóstico es clínico. Aunque hay muchas opciones de tratamiento o recomendaciones, en ocasiones puede ser muy molesto para el paciente y familia. Una adecuada nutrición y la actividad física, cuando sea posible, son fundamentales. El abuso de laxantes no es bueno y puede a largo plazo agravar el problema. Si padece estreñimiento, debe consultar con su médico. 

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña