Doctor, cuando tomo la medicación del Parkinson tengo nauseas; ¿qué puedo hacer?

Esta es una complicación que no es infrecuente y en algunos pacientes puede llegar a ser una limitación importante que condiciona el tratamiento de la enfermedad. Hay varios factores implicados; por un parte, la propia enfermedad de Parkinson; por otra, los efectos secundarios del medicamento; y además la sensibilidad individual de cada paciente a presentar efectos secundarios.

En la enfermedad de Parkinson puede haber gastroparesia, que quiere decir que al igual que hay lentitud de movimientos en el cuerpo, el estómago también funciona de forma enlentecida. Esto hace que el paciente realice digestiones pesadas y sea más sensible a tener naúseas y vómitos con la medicación antiparkinsoniana, y que en general tenga síntomas gastrointestinales como sensación de plenitud gástrica, estómago hinchado, estar lleno al poco de comer, gases, ruidos abdominales, etc. Identificar estos síntomas es importante por lo que el paciente debe comunicárselo al neurólogo.

¿Qué medicamentos para tratar el Parkinson pueden producir naúseas y síntomas gastrointestinales?

En general, la mayoría de los tratamientos utilizados en los pacientes con Parkinson buscan un efecto similar, compensar la falta de dopamina en el cerebro, es decir, son fármacos dopaminérgicos, y todos ellos pueden producir naúseas u otros síntomas gastrointestinales:

• IMAO-B: selegilina, rasagilina, safinamida.
• ICOMT: tolcapona, entacapona, opicapona.
• Agonistas dopaminérgicos: rotigotina (parche), pramipexol, ropinirol, apomorfina (administración subcutánea).
• Levodopa.

Los que más lo producen son los agonistas dopaminérgicos, pudiendo ocurrir hasta en 1 de cada 5 pacientes. Incluso en ensayos clínicos, fue algo observado hasta en el 40-50% de los pacientes, el doble que con placebo. Después de los agonistas, el fármaco con el que más frecuentemente suelen aparecer naúseas es con la levodopa, siendo algo descrito hasta en el 30% de los pacientes.

En la práctica clínica las complicaciones significativas y persistentes como naúseas o intolerancia digestiva a la medicación no es tan habitual, en menos de 1 de cada 10 a 15 pacientes, aunque si es más frecuente que se experimente de forma leve o transitoria. Si la medicación se introduce de forma lenta y progresiva, se reducirá la probabilidad.

¿Qué recomendaciones hay si aparecen naúseas, vómitos o otros síntomas gastrointestinales con la medicación?

• Para reducir la probabilidad de éste y otros efectos secundarios y más si estamos hablando de una enfermedad crónica, el tratamiento se debe introducir de forma lenta y progresiva.
• El efecto de las naúseas puede ser leve y transitorio durante los primeros días y muchas veces va remitiendo a lo largo de los días hasta que el organismo se adapta al fármaco.
• En caso de ser significativo o más persistente, debe indicárselo a su neurólogo.
• Una posibilidad será asociar un tratamiento para contrarrestar las naúseas. Es importante tener en cuenta que la metoclopramida (Primperan®) está contraindicado porque empeora los síntomas del Parkinson.
• El tratamiento de elección disponible es la domperidona, comercializada con el nombre de Motilium®. La hay para administrar en jarabe o en comprimidos de 10 mg. La dosis puede variar desde 1 cucharada o comprimido 1 vez al día hasta incluso 3-4 veces al día (desayuno, comida, merienda, cena).
• Muchas veces su uso es necesario sólo durante unos días y luego las naúseas van remitiendo. Hay que recordar que el uso de domperidona de forma crónica no es perjudicial para el Parkinson pero puede alargar el QT en el electrocardiograma. Por lo tanto, si es posible se bebe evitar su uso crónico o en tal caso hacer controles electrocardiográficos.
• Si el efecto secundario aparece con un fármaco diferente a la levodopa y con tratamiento no remite, se deberá entonces valorar suspender y cambiar por otra opción.
• Si las naúseas y síntomas gastrointestinales aparecen con las pastillas de levodopa, las recomendaciones son:

1. Aunque se suele indicar tomar la levodopa con el estómago vacío (20-30 minutos antes de las comidas) para que se absorba más y pueda resultar más eficaz, lo primero será pasar a tomar las pastillas con el estómago lleno, después de desayunar, comer, merendar o cenar. Aunque efectivamente compite con los alimentos y se absorba algo menos, pueden mejorar las naúsas.
2. Si a pesar de tomar la levodopa con el estómago lleno persisten las naúseas, se puede asociar domperidona. Podría tomarse una cucharada o 1 cp. de 10 mg unos 20 a 30 minutos antes de la toma de levodopa.
3. Si persisten las naúseas, incluso con dosis bajas de levodopa, una posibilidad será probar a cambiar la formulación de la misma, por ejemplo a preparado de liberación retardada (Sinemet Retard® o Madopar Retard®) o de preparado (de Sinemet® a Madopar® o viceversa; la diferencia es el inhibidor de la dopa-descarboxilasa que lleva asociada, carbidopa para el Sinemet® y benserazida para el Madopar®).
4. Todas estas pautas deben ser con conocimiento del médico. Si a pesar de ello persisten las naúseas, debe consultar con su especialista.
5. Será siempre muy importante vigilar el peso y estado nutricional dado que cuando este afecto secundario es crónico, hay más riesgo de comer menos y peor, y consencuentemente de pérdida de peso y malnutrición.
6. Por último, administrar medicación dopaminérgica mediante parche (rotigotina) puede ser una opción en casos concretos, al evitar el paso gástrico; aunque es un agonista y puede dar el mismo problema, algunos pacientes pueden mejorar si se evita o reduce administrar medicación que vaya al estómago. Igualmente puede suceder con los pacientes que reciben levodopa intra-duodenal en infusión continua mediante bomba.

RESPUESTA: Es una complicación que no es infrecuente y en algunos pacientes puede llegar a ser una limitación importante que condiciona el tratamiento de la enfermedad. Los fármacos que más la producen son los agonistas dopaminérgicos y la levodopa. Muchas veces es transitoria y remite en unos días. Por el contrario, a veces es significativa y más persistente. Tomar la medicación con el estómago lleno, asociar domperidona o cambiar el medicamento pueden ser opciones que ayuden a mejorar este problema. Puede consultar en el texto las recomendaciones más en detalle. Debe informar siempre a su neurólogo de este problema.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña