Doctor, ¿qué son las fluctuaciones no motoras?

En la enfermedad de Parkinson al inicio la situación clínica del paciente se mantiene más o menos estable a lo largo del día, sin grandes variaciones, de tal forma que aunque el paciente incluso olvide alguna toma de medicación no lo nota.

Episodios OFF – ON

Sin embargo, cuando la enfermedad evoluciona el paciente empieza a notar que cuando toma la medicación, especialmente la pastilla de levodopa, el efecto le dura unas horas, pero no siempre el beneficio le llega hasta la siguiente pastilla. Es cuando aparecen los episodios OFF, que es cuando el paciente se encuentra mal, y se alternan a lo largo del día con los episodios ON, que es cuando el paciente se encuentra mejor. Esto es lo que se llaman fluctuaciones, porque el estado clínico del paciente fluctúa a lo largo del día.

¿Qué tipo de fluctuaciones hay?

Clásicamente siempre se habló de fluctuaciones motoras, que hace referencia a la reaparición o agravamiento de síntomas motores como el temblor, la rigidez, la lentitud de movimientos, o los problemas para caminar, incluyendo los bloqueos de la marcha, durante los episodios OFF.

Sin embargo, a día de hoy sabemos que las fluctuaciones pueden ser no motoras, que es cuando lo que fluctúa a lo largo del día son síntomas no motores de la enfermedad. Al igual que en las fluctuaciones motoras, lo característico es la aparición del síntoma en OFF y que remite o mejora cuando el paciente pasa al estado ON.

En muchas ocasiones puede haber fluctuaciones con síntomas motores y no motores al mismo tiempo. Un ejemplo, entre muchos, es cuando en OFF un paciente presenta distonía por ejemplo en un pie, el pie se retuerce y debido a ello aparece dolor. En este caso el dolor es un síntoma no motor pero secundario al motor (distonía de OFF).

¿Qué síntomas no motores son los que más fluctúan y se comportan como fluctuaciones no motoras?

El más frecuente es la fatiga. Pero hay otros muchos síntomas no motores que puede fluctuar y aparecer o agravarse durante los episodios OFF como son lentitud o embotamiento mental, dolor, disfagia (dificultad para tragar), sialorrea (babeo por la boca), mareos, bajo ánimo, ansiedad, sudoración, acatisia (inquietud sin poder estar quieto) o síntomas urinarios como la urgencia miccional (tener que ir al baño con mucha prisa y urgencia para orinar), entre otros.

¿Son frecuentes las fluctuaciones no motoras?

En fases moderadas – avanzadas de la enfermedad de Parkinson son muy frecuentes, pudiendo llegar a afectar a más del 70% de los pacientes.

¿Es fácil identificar las fluctuaciones no motoras?

Cuando son fluctuaciones no motoras puras, es decir, sin agravamiento de los síntomas motores, a veces no es fácil porque desde fuera no es tan visible. El paciente puede notar en ese momento fatiga, cansancio, como una nube que le pasa por la cabeza, etc., pero si a nivel motor no empeora puede dar la sensación de estar poco afectado, y no es cierto.

¿Qué importancia tienen las fluctuaciones no motoras?

Son importantes porque repercuten en la calidad de vida de los pacientes. De hecho, hay estudios que han analizado que las fluctuaciones no motoras tienen un impacto mayor sobre la calidad de vida que las motoras. Aunque un paciente pueda encontrarse muy mal si empeora en un momento dado y por ejemplo no puede caminar, es lógico pensar que realmente se va a encontrar peor si lo que sufre en el OFF es fatiga, dolor, desosiego con intranquilidad, ansiedad, etc.

¿Cuál es el manejo de las fluctuaciones no motoras?

El manejo de los síntomas no motores muchas veces se hace con fármacos que actúan sobre neurotransmisores como la serotonina (depresión), acetilcolina (demencia) o noradrenalina (apatía), entre otros. Sin embargo, cuando los síntomas no motores son fluctuantes, el manejo es actuar sobre la dopamina intentando evitar que el paciente presente episodios OFF. Es decir, las fluctuaciones no motoras se manejarán de forma similar a como se hace con las fluctuaciones motoras. De hecho, en pacientes que no responden a medicación convencional, los tratamientos como la cirugía o las bombas de medicación pueden mejorar notablemente las fluctuaciones no motoras. En el ejemplo de dolor secundario a distonía, el tratamiento será optimizando la medicación del Parkinson que actúa sobre la dopamina y evitar los episodios OFF. De esta forma no habrá distonía y tampoco dolor y no será necesario usar calmantes. 

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña