Doctor, ¿cuál es la dosis máxima de levodopa que puedo tomar?

Esta es una pregunta habitual y la respuesta es que es muy variable de unos pacientes a otros. Va a depender completamente de cada paciente, sobre todo en base a 3 aspectos capitales:

• Respuesta a la medicación. La levodopa se transforma en dopamina y tiene un efecto sintomático, mejorando los síntomas al compensar la falta de dopamina en determinadas áreas del cerebro. Lo normal en la enfermedad de Parkinson es una respuesta con mejoría, pero es muy variable. Algunos pacientes mejoran con poca medicación y en otros casos se necesita una mayor dosis.
• Tolerabilidad al fármaco. Si se tolera bien y no aparecen efectos secundarios no hay limitación para subir la dosis. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan efectos secundarios dopaminérgicos como mareo, somnolencia, nauseas, vómitos, otros síntomas gastrointestinales como sensación de estómago hinchado, etc., y esto supone una limitación de cara a subir la dosis de medicación. En estos casos una posible solución es tomar la levodopa después de las comidas con el estómago lleno, y sino es suficiente, tomar algún procinético como domperidona.
• Desarrollo de discinesias. De forma habitual no aparecen al inicio, sino después de un tiempo debido a la progresión de la enfermedad y denervación del núcleo estriado. Sin embargo, están en relación con la medicación y reducir la dosis de levodopa va a mejorar las mismas y viceversa, dosis más altas pueden incrementarlas. De ahí que alginas estrategias que se plantean en estos casos son aumentar el número de tomas y reducir la cantidad de dosis por medicación.

Por lo tanto y en base a lo comentado, hay paciente que son sensibles a la levodopa y toleran mal la medicación con dosis bajas, de 100 ó 200 mg/día, y otros que no tienen ningún problema, y también mucha variabilidad con respecto a las discinesias, con pacientes que las presentan con 300-400 mg/día y otros que no las desarrollan estando con más de 2.000 mg/día.

¿Cuánta dosis es mucho?

Como se comenta es variable, pero podríamos decir que medio gramo de levodopa es una dosis más bien baja pero ya significativa, 1 gramo es una dosis ya considerable, y que más de 2 gramos es en general una dosis bastante alta. No hay muchos pacientes en la práctica que lleguen a necesitar tanta dosis. De hecho, los cartuchos para recibir levodopa enteral son de 100 mL de levodopa para administrar por gastrostomía, conteniendo 2 gramos de levodopa, y no es habitual recibir más de 1 cartucho al día.

¿Cómo se administra le levodopa?

Se administra por vía oral, generalmente empezando por 3 tomas al día (desayuno - comida - cena). Suele iniciarse a dosis bajas para ver la respuesta, y en función de la misma se va subiendo la misma. Cuando aparecen fluctuaciones clínicas y el paciente nota que la medicación no le llega entre toma y toma porque empeora antes de tener que tomar la siguiente pastilla y mejora tras tomar la misma, es cuando se suele aumentar el número de tomas, por ejemplo a 4 primero, cada 4 horas (ejemplo, 8-12-16-20), y progresivamente a 5 tomas o más.

Hay formulación retardada que tiene un efecto más prolongado y suele utilizarse de noche al ir a cama para cubrir las horas de la noche, si el paciente tiene síntomas en cama como rigidez, limitación en cama para girarse o dolor.

También hay una formulación para administrar a través de una gastrostomía mediante bomba llamada DUODOPA®. En investigación actualmente hay formulaciones de levodopa para administrar por vía subcutánea y próximamente tendremos disponible una formulación para ser administrar por vía inhalada (IMBRIJA®). También tendremos disponible en España en los próximos meses LECIGON®, que es una formulación de levodopa/carbidopa en gel pero que lleva además entacapona, lo que permite que la cantidad requerida sea más baja y el cartucho a utilizar y la bomba más pequeños.

¿Se puede combinar con otros fármacos?

Si. Es algo que se hace de forma habitual. El propósito es intentar compensar la falta de dopamina en el cerebro. Fármacos como rasagilina, safinamida, pramipexol, ropinirol, rotigotina, entacapona, opicapona o amantadina se pueden combinar con la levodopa. Combinar con otros fármacos permite ahorrar la dosis a necesitar de levodopa. Es importante porque las dosis altas se asocian al desarrollo de complicaciones como fluctuaciones motoras y discinesias.

Hay muchos pacientes que toman muchos fármacos juntos y al final hay que tener en cuenta que la dosis total de medicación es la suma de la dosis de levodopa más la de otros fármacos. Es lo que llamamos dosis equivalente diaria de levodopa.

¿Cómo se absorbe la levodopa?

Se administra por vía oral, llega al estómago y luego se absorbe a nivel intestinal. Con la comida, sobre todo comidas ricas en grasas y proteínas, la absorción es mucho más errática, y esto provoca que el efecto pueda verse reducido. Es habitual en relación con esto que los pacientes se encuentren peor por la tarde. Vías alternativas más novedosas son la levodopa subcutánea e inhalada, que evitan el paso gástrico, como se han comentado.

¿Qué presentaciones hay?

En España tenemos SINEMET® y MADOPAR®. Las dos llevan levodopa y lo que cambia es el inhibidor de la dopa-descarboxilasa periférica, que es un componente añadido que lleva la levodopa para que no sea metabolizada a nivel periférico y así pueda ser aprovechada en el cerebro y no produzca efectos secundarios. En el caso del Sinemet el inhibidor es carbidopa mientras que en el caso del Madopar, benserazida. Pautar uno u otro es indiferente, a priori ambos son levodopa y equivalentes. A veces un paciente puede no tolerar uno bien y se cambia al otro y puede notar algo de mejoría. Los cambios generalmente se plantean para facilitar la pauta posológica y mejorar la adherencia a la medicación. 

De Sinemet tenemos:

SINEMET PLUS® 100/25: Son amarillas. Contienen 100 mg de levodopa y 25 mg de carbidopa. Cuando se empieza a tomar levodopa se suele hacer con Sinemet Plus. Se puede partir a la mitad.

SINEMET® 250/25: Son azules y contienen 250 y 25 mg de levodopa y carbidopa, respectivamente. Esto quiere decir que el Sinemet es los mismo que Sinemet Plus, pero más dosis. Una pastilla de Sinemet equivale a 2 pastillas y media de Sinemet Plus. Por lo tanto, muchos pacientes empiezan tomando Sinemet Plus y cuando se va subiendo la dosis cambian a Sinemet.

SINEMET RETARD® 200/50: Son preparados que tienen un efecto retardado. Se suele administrar a primera hora de la mañana o última al ir a cama cuando es necesario. La dosis que lleva es de 200 mg de levodopa y 50 mg de carbidopa, pero su efecto es más sostenido y equivalente algo menos, en torno al 75% del de la levodopa de liberación inmediata (la otra).

SINEMET PLUS RETARD® 100/25: Es como la anterior pero con dosis de levodopa y carbidopa respectivamente de 100 y 25 mg.

MADOPAR® 200/50: Lleva 200 mg de levodopa y 50 mg de benserazida. Viene preparada para partir en cuartos.

MADOPAR RETARD® 100/25: Es la formulación retardada de Madopar. Lleva 100 y 20 mg, respectivamente, de levodopa y benserazida. 

La forma habitual de empezar con levodopa es con escalado de 1/2 comprimido de Sinemet Plus o bien de 1/4 de comprimido de Madopar (ambos son 50 mg), progresivamente, cada 8 horas, por ejemplo y con escalado de dosis hasta la que el neurólogo haya considerado. 

RESPUESTA: Hay mucha variabilidad entre pacientes de tal forma que hay paciente que son sensibles a la levodopa y toleran mal la medicación con dosis bajas, de 100 ó 200 mg/día, y otros que no tienen ningún problema, y también mucha variabilidad con respecto a las discinesias, con pacientes que las presentan con 300-400 mg/día y otros que no las desarrollan estando con más de 2.000 mg/día. Estos dos aspectos junto con la necesidad de dosis para mejorar, van a condicionar la dosis. Se empieza con dosis bajas y se va subiendo la misma según respuesta y progresión de la enfermedad. Al final, habrá pacientes que se muevan entre 500 y 1.000 mg/día, otros entre 1.000 y 2.000 mg/día, y otros pocos, menos habituales, más de 2.000 mg/día. Además la levodopa se combina con otros fármacos que suman el efecto. Hay nuevas formulaciones que estarán disponibles dentro de poco, como levodopa/carbidopa con entacapona para administrar por gastrostomía mediante sonda, levodopa inhalada para rescartar al paciente del OFF, y levodopa subcutánea para administrar mediante bomba 24 horas en infusión. LA MEDICACIÓN SIEMPRE DEBE ADMINISTRARSE SEGÚN LAS INDICACIONES DEL MÉDICO, preferentemente el neurólogo. 

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña